Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 1 (SCA1)

ICD-10:        G11.8 Muut määritetyt perinnölliset ataksiat
OMIM:           164400 

Muut sairaudesta käytetyt nimet:
Spinoserebellaarinen atrofia I
Olivopontoserebellaarinen atrofia I (OPCA 1)
Menzelin OPCA

Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 1 (SCA1) on niin pikkuaivojen ja niiden hermoratayhteyksien toimintahäiriöihin johtava etenevä neurologinen sairaus (ADCA I). Sairaus periytyy autosomisesti vallitsevasti eli dominantisti (AD). SCA1:n oireiden alkaminen ja niiden eteneminen vaihtelevat merkittävästi. Sairautta aiheuttava geenimutaatio tunnetaan ja sen määrittäminen verinäytteestä varmistaa SCA1-diagnoosin. Geenimutaation perusteella SCA1 lukeutuu polyglutamiiniataksioihin (PolyQ-ataksiat). Tavallisimmat SCA1:n erotusdiagnoosissa huomioitavat sairaudet ovat muut PolyQ-ataksiat (erityisesti SCA2 ja SCA3) sekä ne SCA-sairaudet, joiden kliiniset oireet eivät rajoitu puhtaasta pikkuaivojen vaurioitumisesta johtuviksi. SCA1 on Suomessa kolmanneksi tavallisin aikuisiän AD-periytyvä etenevä ataksiasairaus. 

SCA1 alkaa tavallisimmin keski-ikäisenä (30 – 40 vuoden iässä), mutta sairaus voi alkaa jo huomattavasti varhemmin. Nuorimmat sairastuneet ovat olleet alle 10 vuoden ikäisiä ja vanhimmat noin 60 vuoden ikäisiä.  Ensioireina todetaan tasapainovaikeus, kävelyataksia sekä puheen sammaltaminen. Pikkuaivo-oireiden lisäksi todetaan myös muita neurologisia oireita (Kuva 1). Oireet etenevät yksilöllisesti. Perheenjäsenten taudinkuvassa ja sen etenemisessä on niin ikään suuri yksilöllinen vaihtelevuus.
 

Aikuisiän SCA1:n taudinkuvaan kuuluvat:

• tasapainon ja kävelyn epävarmuus (kävelyataksia)
• vartaloataksia ja liikkeiden hallintavaikeus
• alaraajojen lihasjänteyden nousu (spastiteetti) ja jänneheijasteiden kiihtyminen (hyperrefleksia)
• puheen sammaltaminen ja artikulaation epäselvyys (dysartria), äänenvoimakkuuden hallitsemattomuus
• silmien liikehäiriöitä (hypermetriset sakkadit) ja silmien liikerajoituksia (oftalmoplegia, ptoosi)

 
Lisäksi todetaan vaihtelevasti:

• nielemisen ongelmia (dysphagia)
• jänneheijasteiden vaimeneminen tai sammuminen
• lihasten kuihtumista
• tahattomia liikehäiriöitä ja pakkoliikkeitä (dystoniaa, koreaa) sekä Parkinsonin taudin kaltaisia oireita
• tunnon alenemaa
• näköhermon pään kalpeutta ja näön heikkenemistä
• rakon toimintahäiriöitä
• painon putoamista
• kognitiivisia oireita (harvoin dementiaa)

 

Kuva 1. Aikuisiällä alkavan SCA1:n aiheuttama neurologinen oireisto johtuu pikkuaivojen ja niiden hermoratayhteyksien toiminnan heikkenemisestä. Kuvassa on tummalla violetilla merkitty hermoston alueet, joissa SCA1-sairaus aiheuttaa aina muutoksia ja vaaleammalla violetilla ne hermoalueet, joissa muutoksia voi esiintyä.

 

SCA1:n taudinkuva ja oireiden eteneminen

Hienoinen tasapainohaitta ilmenee herkemmin rappuja laskeutuessa kuin niitä noustessa. Horjahtelut käännöksissä ovat tavallisia. Tasapainohaitta korostuu pimeässä tai silmien ollessa suljettuina. Vähittäisesti kävely muuttuu leveäraiteiseksi ja sivuaskeleita tulee

suoraan kävellessä. Kävelyn ongelmat korostuvat hämärässä. Sairauden edetessä tasapainon ylläpitäminen on vaikeaa. SCA1:ssä todetaan myös selvä vartalon hallintavaikeus: istuma-asento horjahtaa herkästi ja kurkottelut ovat hankalia. Satunnaisesti on raportoitu voimattomuuden- ja väsymyksen tunnetta sairauden puhkeamista edeltävän vuoden aikana.

Hienomotoriikka heikkenee. Alkuun erityisesti nopeiden liikesarjojen suorittaminen sekä pienten esineiden käsittely tuottaa ongelmia. Monimutkaisten liiketaitojen - esim. pianon soittaminen, koneella kirjoittaminen jne. – opettelu ja suorittaminen on työlästä. Uusien motoristen taitojen oppiminen käy vähitellen mahdottomaksi. Käsien osumatarkkuus heikkenee ja tekeminen vaatii keskittymistä. Käsivoimat, samoin kuin jalkojenkin voimat pysyvät pitkään varsin hyvinä.

Puheen puuroutuminen ja artikulaation vaikeudet kuuluvat lähes kaikilla oirekuvaan jo sairauden ensi vuosina. SCA1-potilaalla esiintyy usein ongelmia nielemisessä: ruoka ja erityisesti juomat menevät väärään kurkkuun. Nielemisongelmia lisää oirekuvaan liittyvä yskimisrefleksin heikkeneminen. Nielemiseen liittyvät ongelmat voivat olla yksi hankalimmista ja henkeä uhkaavimmista oireista pitkään jatkuneessa sairaudessa. Sairauteen liittyy myös painon putoamista, joka ei välttämättä ole yhteydessä nielemisen ongelmiin. Painon putoaminen alkaa sairauden keskivaiheessa ja siihen on vaikea vaikuttaa ruokavaliolla tai lääkehoidoin.

Lähes kaikilla todetaan silmien liikehäiriöitä sekä sairauden edetessä myös silmien liikerajoituksia; yläluomien roikkumista eli ptoosia on harvemmin (40%:lla). Sairauden ensivuosina silmien seurantaliikkeet ovat "vilkastuneet" (hypermetriset sakkadit), sairauden edetessä seurantaliikkeet voivat hidastua (hypometriset sakkadit). Joskus todetaan näön heikkenemistä, mikä on todennäköisempää varhain sairastuneilla. Silmänvärvettä (nystagmusta) esiintyy harvoin (1/10). Kasvohermojen heikkoutta (facialispareesi) todetaan 40%:lla.

Värinätunnon heikkenemistä ja nivelten asentotunnon huononemista todetaan noin 80%:lla. Yli puolella sairastuneista esiintyy muita ääreishermoston toimintahäiriöitä. Pakkoliikkeet (dystonia, korea, myoklonia) ja liikkeiden yleinen hidastuminen (bradykinesia) kuuluvat tavanomaisesti pitkään jatkuneeseen sairauteen.

Sairauteen saattaa liittyä rakon pidätyskyvyn ongelmia (20 – 50%:lla). Joka toisella SCA1-potilaista on nukahtamisen vaikeutta sekä alaraajojen levottomuutta, erityisesti levossa.

Pääsääntöisesti SCA1 ei aiheuta muutoksia, jotka vaikeuttaisivat sairastavan kykyä päättää ja huolehtia omista asioistaan. SCA1 ei myöskään aiheuta muutoksia puheen sisältöön, sanojen muistamiseen tai puheen ymmärtämiseen. Tunnereaktioiden eli emootioiden säätelyhäiriötä on todettu osalla potilaista sairauden edetessä, samoin ärsykeherkkyyden lisääntymistä (impulssien kontrolliongelmat). Sairauteen liittyy myös kognitiivisia muutoksia. Ongelmia on todettu toimintojen aloittamisessa ja suorittamisessa, keskittymisessä sekä kielellisessä muistissa. Näönvarainen muisti pysyy yleensä normaalina. Laaja-alaisia, häiritsevästi arkipäivän toimintaan vaikuttavia kognitiivisia muutoksia on todettu SCA1:n yhteydessä harvalla ja yleensä vasta sairauden muutoinkin aiheuttaessa huomattavia toimintarajoitteita.

Liikunnalliset ongelmat kehittyvät keskimäärin 5 - 10 vuoden kuluessa siinä määrin hankaliksi, että apuvälineet ovat välttämättömiä. SCA1 lyhentää useimpien kohdalla elinikää ja oireiden kesto on keskimäärin 10 - 15 vuotta (10 – 28 vuotta). Eräässä suuressa eurooppalaisessa suvussa kuoliniäksi todettiin 54,1 ± 6,5 vuotta. SCA1-potilaiden välittömistä kuolinsyistä on vähän julkaistua tietoa. Keuhkokuume (aspiraatio pneumonia), ilmarinta sekä vaikea kuumeinen infektio (sepsis) on raportoitu.
 

SCA1:n periytyminen

SCA1 periytyy  autosomisesti vallitsevasti eli autosomissa dominantisti (AD). Sairautta aiheuttava geenivirhe tunnistettiin kromosomissa 6(p23) vuonna 1993. Geenitesti varmistaa SCA1:n diagnoosin. SCA1-sairauden geeni on ATXN1 ja sen tuottama valkuaisaine on Ataksiini – 1. SCA1-sairaudessa geenimutaatio on geenin luentakehyksen sisäinen ylipitkä, epävakaa CAG-jakso. Normaalissa ATXN1-geenissä on 6 – 36 CAG-jaksoa. SCA1-sairauden geenissä on yli 39 CAG-jaksoa. CAG-nukleotidikomikko ohjaa aminohappo glutamiinin syntymisen. Seurauksena on ylipitkä glutamiiniketju (PolyQ-ketju) Ataksiini -1:ssä (Kuva2.).

Ylipitkän CAG-jakson epävakaus (dynaaminen mutaatio) merkitsee CAG-jakson taipumusta pidentyä seuraavassa sukupolvessa. CAG-jakson pidentymistaipumus on havaittu etenkin sairauden periytyessä isältä.  CAG-jakson pituuden ja oireiden puhkeamisen välillä on todettu käänteistä korrelaatiota: pitkä CAG-jakso on yhteydessä oireiden varhaiseen puhkeamiseen ja nopeaan taudinkulkuun (genotyyppi – fenotyyppi korrelaatio). Sairauden varhaistumista seuraavassa sukupolvessa kutsutaan antisipaatioksi. SCA1-sairaudessa antisipaatio vaihtelee (km. 5 – 10 v). CAG-jakson pituuden perusteella ei oireiden puhkeamisikää tai niiden etenemistä voi ennustaa. On todettu, että sisarussarjassa samanpituisen CAG-jakson omaavat voivat sairastua eri-ikäisinä, eivätkä sisarusten oireet etene samaan tahtiin. CAG-jakson pituus ei siis yksinomaisesti määrää SCA1-sairauden oirekulkua.
 

SCA1:n diagnoosi varmistuu DNA-testillä

DNA-testi varmistaa SCA1:n diagnoosin. DNA-testiä voidaan käyttää myös sairautta ennakoivana (ennustava eli prediktiivinen geenitesti). Prediktiivinen geenitesti voidaan tehdä halutessa täysi-ikäisiltä oireettomilta, riskissä olevilta sukulaisilta tai sikiönäytteestä.

 

Kuva 2. SCA1-sairaudessa geenivirhe aiheuttaa Ataksiinii-1 valkuaisaineeseen ylipitkän PolyQ-ketjun syntymisen.

SCA1:n diagnoosi ja erotusdiagnoosi

SCA1-sairauden diagnoosiin ja erotusdiagnoosiin tarvitaan neurologinen tutkimus sekä sen perusteella arvioitavat laboratorio-, kuvantamis- ja muut hermotoimintojen tutkimukset. Muiden erikoisalojen konsultaatiot ovat usein perusteltuja. Perinnöllisyyslääkärin konsultaatio ja neuvonta sairastuneelle ja hänen sukulaisille on aina tarpeen.

Laboratoriotutkimukset verinäytteestä, lukuun ottamatta diagnostista DNA-testiä, ovat normaalit, samoin selkäydinnestenäyte (likvor-tutkimus). Magneettitutkimuksessa todetaan hermokudoskatoa etenkin pikkuaivojen, aivorungon (olivopontoserebellaarinen atrofia) ja vähäisemmässä määrin selkäytimen alueella. Neurofysiologisissa tutkimuksissa motoristen herätepotentiaalien ja liikehermojen johtumisajat ovat pidentyneet. Tuntohermojen vaurion osoittaminen ENMG-tutkimuksessa on harvinaisempaa. Aivojen aineenvaihduntaa kuvaavassa positroni emissio tomografiassa (PET-tutkimus) on todettu alentunutta sokeriaineenvaihduntaa pikkuaivoissa ja aivorungossa.

Erotusdiagnoosissa tärkein ryhmä on muut PolyQ-ataksiat (erityisesti SCA2 ja SCA3) . Periaatteessa myös muut SCA-sairaudet, joiden oireet eivät rajoitu puhtaasti pikkuaivo-oireisiin (ADCA I), tulevat kyseeseen. Nuorena alkavan SCA1:n erotusdiagnostiikkaan kuuluu SCA7. Perinnöllinen, nuorella iällä alkava Parkinsonin tauti sekä myös etenevän oirekuvan mukainen MS-tauti (primaaristi progressiivinen eli PP-MS) voivat alkaa samanikäisenä ja samankaltaisin oirein. SCA1-diagnoosi on satunnaisesti todettu myös ataksiapotilailla, joiden suvussa ei vastaavasti sairastuneita ole aikaisemmastaan diagnosoitu (sporadinen).
 

SCA1:n esiintyminen

SCA1-diagnooseja Suomessa on tehty pohjois- ja itäsuomalaisilla suvuilla. SCA1 on kolmanneksi yleisin (4%) AD-periytyvistä ataksiasairauksista Suomessa. SCA1 on tavallinen AD-ataksia Etelä-Afrikassa - 40,5% määritetyistä SCA.sairauksista - sekä suhteellisen tavallinen myös Englannissa, Italiassa, Serbiassa, Australiassa sekä Intiassa, joissa se edustaa noin 15 – 25% AD-periytyvistä ataksioista.
 

SCA1:n aiheuttamat hermovauriot

SCA1:n neuropatologiset löydökset paikallistuvat pikkuaivojen, ponsin, oliva-tumakkeiden, alempien aivohermotumakkeiden, selkäytimen takajuosteen ja spinoserebellaaristen ratojen alueille. Alueilla todetaan hermosolukatoa (atrofia). Huomattavan voimakasta atrofiaa on todettu dentatorubraalisissa hermoradoissa. Pikkuaivoissa todetaan Purkinjen solujen ja olivoserebellaaristen ratayhteyksien atrofiaa. Selkäytimessä atrofiaa todetaan niin spinoserebellaarisissa radoissa kuin Clarkin pylväikössä.
 

SCA1:n hoito ja kuntoutus

Ataksian lievittäminen käytössä olevin lääkkein ei onnistu. Vapinaoireeseen voi yrittää beeta-salpaajaa. Lisääntynyttä lihastonusta vähentävät spastisiteetin hoitoon tarkoitetut lääkkeet. Parkinsonin taudin lääkehoidossa käytettävät L-dopamiini tai dopamiinin vaikutusta tehostavat valmisteet (dopamiini-agonistit) auttavat usein levottomiin jalkoihin. Rakon toimintahäiriöihin on niin ikään saatavissa apua. Aloitettavan oirelääkkeen tehon arvionnissa on oltava kriittinen. Etenevässä sairaudessa lääkkeen tarpeellisuutta ja sen annosta on syytä tarkistaa. Hoitava lääkäri antaa ohjeet annosmäärän säätelyyn. Pitkään käytössä olleiden keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden lopettamista ei saa tehdä äkillisesti.

Kuntoutustarpeen arvioiminen ja kirjaaminen kuntoutussuunnitelman ja seuranta ovat keskeinen osa SCA1-sairauden hyvää hoitoa. Kuntoutussuunnitelmaan on kirjattava eri terapioiden tarve, tarvittavat apuvälineet ja muut selviytymistä tukevat keinot. Tarvittavat palvelut kirjataan palvelusuunnitelmaan.

Liikuntakyvyn säilymistä tuetaan fysioterapialla. Tasapainon, lihasten hallinnan sekä koordinaation harjoittaminen omaehtoisesti kannattaa. Soveltuvista liikunnan muodoista saa ohjeita fysioterapeutilta, samoin kuin opastusta lihashuollosta ja rentoutuksesta.  Puheterapeutin arviot ja ohjeet ylläpitävät kommunikaatiotaitoja.

SCA1:een liittyy usein nielemisongelmia. Ruoka nielaistaan ”väärään kurkkuun” eli henkitorveen (aspiraatio). Aspiraatio altistaa toistuville keuhkotulehduksille ja pahimmillaan tukehtumiselle. Aspiraation riski tutkitaan videofluorometrialla. Nielemisen turvallisuuteen voidaan vaikuttaa. Nielemisen koordinointiongelmissa on vältettävä karkeusasteeltaan vaihtelevia ruokia. Kiinteä ruoka ja nesteet on nautittava erikseen. Nielemisen turvallisuutta lisäävät ruuan ja nesteiden tasalaatuisuus ja ruokailun rauhoittaminen. Vatsanpeitteiden läpi asetettavaa PEG-letkua suositellaan silloin, jos ruokailu aspiraatiovaaran takia ei ole turvallista.

Niin kommunikaatiota, arkipäivän toimien suorittamista kuin myös liikkumista on mahdollista helpottaa apuvälinein. Sairauden aiheuttaessa lisääntyvää avun- ja hoivan tarvetta on tehtävä palvelusuunnitelma. Kuntoutussuunnitelman tavoin myös palvelusuunnitelman ajantasaisuus on sovitusti tarkistettava.
 

SCA1:n perustutkimuksesta

SCA1-sairauden tutkimukseen on kehitetty niin kärpäs- kuin hiirimalleja. Ataksiini-1:tä esiintyy myös muissa soluissa kuin hermosoluissa. Runsaasti Ataksiini-1:tä on pikkuaivojen Purkinjen soluissa. Ataksiini-1-valkuaisaineen sijaitsee solussa tuman sisällä. Ylipitkän PolyQ-ketjun sisältävän Ataksiini-1:tä on sekä tumissa että solulimassa. Poikkeavan Ataksiini-1:n kertyminen soluun on tunnusomaista SCA1-sairaudessa. Tuma vastaa solun uusiutumisesta. Ataksiini-1 sitoutuu tumassa kromosomeihin ja heikentää mm. RNA-DNA:n luentaa. Solumekanismit eivät välttämättä riitä hajottamaan syntynyttä ylipitkän PolyQ-ketjun omaavaa Ataksiin-1:tä. Patologinen Ataksiini-1 sinänsä estänee solun proteasomin (multikatalyyttisiä proteaaseja) toimintaa. Proteasomit  vastaavat soluissa tiettyjen valkuaisaineiden hajoittamisesta. Koe-eläintutkimuksissa on myös kyetty estämään patologisen Ataksiini 1:n tuotantoa solussa, mikä sinänsä antaa uutta pontta sairauden hoitomahdollisuuksille tulevaisuudessa.

 

Kirjoittaja:

Riitta Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri
Maskun Neurologinen Kuntoutuskeskus 

Julkaistu: 14.10.2002
Päivitetty: 16.6.2006

 

Kirjallisuusviitteet

 

Muita tietolähteitä

Opas: Ataksiaoireyhtymät. Tietoa etenevistä ataksiasairauksista. Riitta Rinne ja Eila Niemi. Suomen MS-liitto, 1996. 

Opas: Helposti nieltävä. Apua nielemisen vaikeuksiin. Ulla Ketola, Eeva-Liisa Warinowski, Hanna-Maria Viholainen ja Eija Luoto. Suomen MS-liitto, 2005

Opas: Sosiaaliturva Anne Saaristo, Paula Sjöblom, Ari Sainio ja Juha Romppanen. Suomen MS-liitto, 2006.

Video: Ataksiasairaudet. Tietoa vallitsevasti periytyvistä ataksioista. Suomen MS-liitto ry, 2001.

Julkaisuja voi tilata verkkokaupasta tai numerosta (02) 4392 111.

Potilasjärjestö: Suomen MS-liitto ry; Ataksiaverkosto

Tietoa ataksiaverkoston toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä voi kysyä Suomen MS-liitosta numerosta (02) 4392 334.

 

www.ataxia.org

www.geneclinics.org

www.sos.se/smkh