  
Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 2 (SCA2)ICD-10: G11.8 Muut määritetyt perinnölliset
ataksiat Muut sairaudesta käytetyt nimet: Spinoserebellaarinen atrofia II Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 2 (SCA2) on pikkuaivojen ja niiden hermoratayhteyksien toimintahäiriöihin johtava etenevä sairaus. SCA2 periytyy autosomisesti vallitsevasti eli dominantisti (AD). Oireiden alkaminen ja niiden eteneminen vaihtelevat sairastuneilla merkittävästi. Pikkuaivo-oireiden (tasapainovaikeus, hienomotoriikan heikkeneminen ja puheen sammallus) lisäksi SCA2:ssa todetaan hitaat silmien seurantaliikkeet sekä tuntojen alenemaa raajoissa (polyneuropatia). Sairauteen voi liittyä kognitiivisia muutoksia ja osalle kehittyy dementia. Sairautta aiheuttava geenimutaatio tunnetaan ja sen määrittäminen verinäytteestä varmistaa SCA2-diagnoosin. SCA2 lukeutuu polyglutamiiniataksioihin (PolyQ-ataksiat). SCA2 alkaa tavallisimmin
keski-ikäisenä (30 – 40 vuoden iässä), mutta sairaus voi alkaa jo huomattavasti
varhemmin. Nuorin SCA2-diagnoosin saanut on ollut 6 kuukauden ikäinen ja vanhin
lähes 80 vuoden ikäinen. Sairauden kestossa on myös huomattavaa vaihtelua (1 –
30 v; km. 17 vuotta). Liikuntavaikeudet johtavat apuvälineiden tarpeeseen km. 10
– 20 vuoden kuluttua ensioireista. SCA2 lyhentää elinikää – km. kuolinikä on
hieman yli 60 vuoden ikäisenä. Toistaiseksi selvittämättömästä syystä
SCA2-sairauden on todettu etenevän naisilla nopeammin. Aikuisiällä alkavassa
SCA2:ssa tasapaino- ja kävelyvaikeudet ovat lähes poikkeuksetta sairauden
ensioireet (Kuva 1). Aikuisiän SCA2:n taudinkuvaan kuuluvat:
Lisäksi todetaan vaihtelevasti:
Kuva 1. Aikuisiällä alkavan SCA2:n aiheuttama neurologinen oireisto johtuu pikkuaivojen ja niiden hermoratayhteyksien toiminnan heikkenemisestä. Kuvassa on tummalla violetilla merkitty ne hermoston alueet, joissa SCA2-sairaus aiheuttaa aina muutoksia ja vaaleammalla violetilla ne hermoston alueet, joissa muutoksia voi esiintyä.
SCA2:n taudinkuva ja oireiden eteneminenKaikilla SCA2 potilailla todetaan tasapainon epävarmuus ja liikkumisen vaikeudet. Hienoinen tasapainohaitta voidaan havaita rappuja laskeutuessa tai horjahteluna käännöksissä. Ongelmat lisääntyvät hämärässä ja pimeässä. Sairauden edetessä seisomatasapaino heikkenee. SCA2:ssä todetaan myös vartalon hallintavaikeus: istuma-asento horjahtaa herkästi ja kurkottelut ovat hankalia. Käsinäppäryys hidastuu. Työskentelyä haittaa käsivapina (aktion tremor). Monimutkaisten liiketaitojen - esim. pianokappaleiden soittaminen, koneella kirjoittaminen jne. - suorittaminen on työlästä. Käsien osumatarkkuus huononee eikä pienten esineiden keräily tahdo onnistua. Sairauden edetessä opitut taidot "unohtuvat" eikä uusia liiketaitoja opita. Puheen epäselvyys ja artikulaation vaikeudet kuuluvat oirekuvaan jo sairauden ensi vuosina. Puherytmi hidastuu ja äänenvoimakkuus vaihtelee. Taudin edetessä esiintyy ongelmia nielemisessä: ruoka ja erityisesti juomat menevät väärään kurkkuun. Silmien liikehäiriöt kuuluvat SCA2:n taudinkuvaan. Tyypillisesti todetaan silmien seurantaliikkeiden hidastuminen (hypometriset sakkadit) jo sairauden ensivuosina. Käytännössä katseen kohdistaminen haluttuun suuntaan ei onnistu ja seurauksena on pään kääntäminen katsesuuntaan. Joillakin SCA2 potilailla silmien liikehäiriöt ovat sairauden ensioireita. Silmien liikehäiriöt voivat aiheuttaa kaksoiskuvia. Silmien liikelaajudet voivat sairauden edetessä rajoittua (oftalmoplegia). SCA2:ssa todetaan harvoin silmänvärvettä (nystagmusta). Näkö pysyy hyvänä. Yli puolella esiintyy ääreishermoston toimintahäiriöitä. Pintatunnot (kosketus, kipu ja lämpötilan tunnistus) heikkenevät, tunnon alenema on yleensä voimakkaampi ylä- kuin alaraajoissa. Lihasvoiman aleneminen ja lihasjänteyden heikkeneminen (hypotonia) kuuluvat oirekuvaan sairauden ensi vuosista. Värinä- ja asentotunnon heikkeneminen todetaan sairauden edetessä käytännössä kaikilla. Rakon toimintahäiriöitä on todettu jopa 70%:lla. SCA2:ssä todetaan vaihtelevasti oireita, jotka johtuvat toimintahäiriöistä laajemminkin keskushermoston ja ääreishermoston alueella. Osalla potilaista todetaan pakkoliikkeitä: dystoniaa ja koreaa. Dystonia on raajojen kiertävää, vääntävää pakkoliikettä tai pään tahatonta kääntymistä. Korea-pakkoliikkeet ovat tahattomia, hieman matomaisia, epärytmisiä nykäyksiä. Niin dystonia kuin korea tulevat herkimmin esille niskan, hartioiden ja pään alueella sekä yläraajoissa. Yksittäisten lihasten tai pienten lihasryhmien nykinöitä (faskikulaatioita ja myokymiaa) havaitaan erityisesti kasvoissa ja kielessä. SCA2:een liittyy
kognitiivisia ongelmia. Kognitiivisia muutoksia todetaan sekä nuorena
sairastuneilla että pitkään sairastaneilla. Kognitiivisten muutosten
esiintyminen ei ole yhteydessä SCA2:ta aiheuttavan geenivirheen (CAG-jakson
pidentyminen) CAG-jakson monistumien määrään. Ne eivät myöskään korreloin
sairauden aiheuttaman liikehaitan kanssa. SCA2:n kognitiiviset muutokset
haittaavat toimintojen aloittamista, niiden suunnittelua ja loppuunsaattamista.
Kognitiiviset ongelmat voivat edetä arkipäivän selviytymistä heikentäviksi eli
dementiaksi (25 – 33%:lla). SCA2:n periytyminenSCA2 periytyy autosomisesti vallitsevasti eli autosomissa dominantisti (AD). Sairautta aiheuttava geenivirhe tunnistettiin kromosomissa 12(q23.1) vuonna 1996. Geenitesti varmistaa SCA2:n diagnoosin. SCA2-sairauden geeni on ATXN2 ja sen tuottama valkuaisaine on Ataksiini – 2. SCA2-sairaudessa geenimutaatio on geenin luentakehyksen sisäinen ylipitkä, epävakaa CAG-jakso (dynaaminen mutaatio). Normaalissa ATXN2-geenissä on alle 32 CAG-jaksoa. SCA2-sairauden geenissä on yli 32 CAG-jaksoa. CAG-nukleotidikomikko ohjaa aminohappo glutamiinin syntymisen. Seurauksena on ylipitkä glutamiiniketju (PolyQ-ketju) Ataksiini -2:ssä (Kuva2.).
Kuva 2. SCA2-sairaudessa geenivirhe aiheuttaa Ataksiini-2 valkuaisaineeseen ylipitkän PolyQ-ketjun syntymisen.
Ylipitkän CAG-jakson epävakaus (dynaaminen mutaatio) merkitsee CAG-jakson taipumusta pidentyä seuraavassa sukupolvessa. CAG-jakson pituuden ja oireiden puhkeamisen välillä SCA2:ssa on todettu käänteistä korrelaatiota: pitkä CAG-jakso on yhteydessä oireiden varhaiseen puhkeamiseen ja nopeaan taudinkulkuun (genotyyppi – fenotyyppi korrelaatio, Taulu 1.). Sairauden varhaistumista seuraavassa sukupolvessa kutsutaan antisipaatioksi. CAG-jakson pidentymistaipumus on havaittu etenkin sairauden periytyessä isältä. Yli 45 CAG-jaksoa sisältävä ATXN2-geeni aiheuttaa sairastumisen yleensä alle 20 vuoden ikäisenä. Sen sijaan 32 – 40 CAG-jaksoa sisältävä ATXN2-geeni aiheuttaa sairauden ilmenemisen yleensä vasta yli 30 vuoden ikäisenä. On todettu, että sisarussarjassa samanpituisen CAG-jakson omaavat voivat sairastua eri-ikäisinä, eivätkä sisarusten oireet etene samaan tahtiin. CAG-jakson pituus ei siis yksinomaisesti määrää SCA2-sairauden oirekulkua.
SCA2:n diagnoosi varmistuu DNA-testilläDNA-testi varmistaa SCA2:n
diagnoosin. DNA-testiä voidaan käyttää myös sairautta ennakoivana (prediktiivinen geenitesti).. Määritys voidaan tehdä halutessa täysi-ikäisiltä
oireettomilta, riskissä olevilta sukulaisilta tai sikiönäytteestä. SCA2: diagnoosi ja erotusdiagnoosiSCA2-sairauden diagnoosiin
ja erotusdiagnoosiin tarvitaan
neurologinen tutkimus sekä sen perusteella arvioitavat laboratorio-,
kuvantamis- ja muut hermotoimintojen tutkimukset. Muiden erikoisalojen
konsultaatiot ovat usein perusteltuja. Perinnöllisyyslääkärin konsultaatio ja neuvonta
sairastuneelle ja sukulaisille on aina tarpeen. Laboratoriotutkimukset
verinäytteestä, lukuun ottamatta diagnostista DNA-testiä, ovat normaalit,
samoin selkäydinnestenäyte (likvor-tutkimus). Magneettitutkimuksessa todetaan
hermokudoskatoa etenkin pikkuaivoissa ja aivorungossa
(olivopontoserebellaarinen atrofia). Neurofysiologisissa tutkimuksissa
tavanomainen löydös on aksonaalinen tuntohermoihin painottuva polyneuropatia,
joka voi olla merkittävämpää yläraajoissa. Aivojen aineenvaihduntaa kuvaavassa
positroni emissio tomografiassa (PET-tutkimus) on todettu alentunutta
sokeriaineenvaihduntaa pikkuaivoissa, aivorungossa ja isoissa aivoissa
parietaalisella korteksilla. Dopamiiniaineenvaihdunnan puutetta oli
todettavissa tyvitumakkeiden striatumissa. Tyvitumakkeiden dopamiinin sitominen
poikkesi Parkinsonin taudin muutoksista. Erotusdiagnoosissa tärkein
ryhmä on muut PolyQ-ataksiat, erityisesti SCA1 ja SCA3. Periaatteessa myös muut
SCA-sairaudet, joissa oireet eivät rajoitu puhtaasti pikkuaivo-oireisiin (ADCA
I), tulevat kyseeseen. Perinnöllinen, nuorella iällä alkava Parkinsonin tauti ja
perinnölliset polyneuropatiat (HSMN-sairaudet) ovat erotusdiagnoosissa
muistettavia vaihtoehtoja. SCA2 todetaan äärimmäisen harvoin sporadisena eli
henkilöllä, jonka suvussa ei aikaisemmastaan ole esiintynyt eteneviä
neurologisia sairauksia. SCA2:n esiintyminenSCA2-diagnooseja Suomessa on
todettu vähän. Tavallisin SCA-sairauksista SCA2 on Meksikossa, Intiassa,
Italiassa ja Englannissa. Näissä maissa vaihtelevasti 25 – 57%
SCA-diagnooseista on ATXN2-geenimutaatiosta johtuvia. Suomen ohella
Portugalissa, Koreassa, Brasiliassa ja Australiassa SCA2 on erittäin
harvinainen. SCA2:n aiheuttamat hermovauriotNeuropatologisessa
tutkimuksessa aivojen paino on vähentynyt. Surkastumista (atrofiaa) on
pikkuaivoissa, aivorungossa, selkäytimessä ja isoaivojen otsalohkoissa.
Mikroskooppisessa tutkimuksessa nähdään huomattava pikkuaivojen Purkinjen
solujen määrän väheneminen sekä solukatoa alempien oliva-tumakkeiden että
ponsin alueella. Pontoserebellaarisissa ja spinoserebellaarisissa
hermoratayhteyksissä on atrofiaa. Lähes kaikilla on selkäytimen takajuosteissa
rappeutumaa. Aivojen tyvitumakkeissa solukatoa todetaan erityisesti substantia
nigrassa. SCA2:n hoito ja kuntoutusAtaksian lievittäminen käytössä olevin lääkkein ei onnistu.
Vapinaoireeseen voi yrittää beeta-salpaajaa. Parkinsonin taudin lääkehoidossa
käytettävät L-dopamiini tai dopamiinin vaikutusta tehostavat valmisteet
(dopamiini-agonistit) voivat lievittää SCA2-sairauteen liittyviä Parkinsonin
sairauden kaltaisia oireita ja jalkojen levottomuutta. Pirasetaami (12 - 18
g/vrk) on raportoitu tehokkaaksi myoklonuksen lievittämisessä. Rakon
toimintahäiriöihin on niin ikään saatavissa apua. Aloitettavan oirelääkkeen
tehon arvionnissa on oltava kriittinen. Etenevässä sairaudessa lääkkeen
tarpeellisuutta ja sen annosta on syytä tarkistaa. Hoitava lääkäri antaa ohjeet
annosmäärän säätelyyn. Pitkään käytössä olleiden keskushermostoon vaikuttavien
lääkkeiden lopettamista ei saa tehdä äkillisesti. Kuntoutustarpeen arvioiminenja kirjaaminen kuntoutussuunnitelman ja seuranta
ovat keskeinen osa SCA2-sairauden hyvää hoitoa. Kuntoutussuunnitelmaan
on kirjattava eri terapioiden tarve, tarvittavat apuvälineet ja muut
selviytymistä tukevat keinot. Tarvittavat palvelut kirjataan palvelusuunnitelmaan. Liikuntakyvyn
säilymistä tuetaan fysioterapialla. Tasapainon, lihasten hallinnan sekä
koordinaation harjoittaminen omaehtoisesti kannattaa. Soveltuvista liikunnan
muodoista saa ohjeita fysioterapeutilta, samoin kuin opastusta lihashuollosta
ja rentoutuksesta. Puheterapeutin
arviot ja ohjeet ylläpitävät kommunikaatiotaitoja ja keinoja on löydettävissä
myös turvalliseen nielemiseen. Nielemisvaikeuksien takia ruoka voi mennä
"väärään kurkkuun" eli henkitorveen (aspiraatio). Aspiraatio altistaa
toistuville keuhkotulehduksille ja pahimmillaan tukehtumiselle. Aspiraation
riski tutkitaan videofluorometrialla. Nielemisen turvallisuuteen voidaan
vaikuttaa. Nielemisen koordinointiongelmissa on vältettävä karkeusasteeltaan
vaihtelevia ruokia. Kiinteä ruoka ja nesteet on nautittava erikseen. Nielemisen
turvallisuutta lisäävät ruuan ja nesteiden tasalaatuisuus ja ruokailun
rauhoittaminen. Vatsanpeitteiden läpi asetettavaa PEG-letkua suositellaan
silloin, jos nieleminen aspiraatiovaaran takia ei ole turvallista. Niin
kommunikaatiota, arkipäivän toimien suorittamista kuin myös liikkumista on
mahdollista helpottaa apuvälinein. Sairauden aiheuttaessa lisääntyvää avun- ja
hoivan tarvetta on tehtävä palvelusuunnitelma. Kuntoutussuunnitelman tavoin
myös palvelusuunnitelman ajantasaisuus on sovitusti tarkistettava. SCA2:n perustutkimuksestaSCA2-sairauden tutkimukseen on kehitetty hiirimalleja. ATXN2-geeniä esiintyy laajalti hermostossa kuin myös muissa kudoksissa lukuun ottamatta keuhkoja ja munuaisia. Keskushermossa Ataksiini-2 paikantuu pikkuaivojen Purkinjen soluihin, hippokampuksen pyramidineuroneihin, tyvitumakkeiden substantia nigraan sekä trochlearis-hermon tumakkeisiin. Niin poikkeavan kuin normaalinkin Ataksiini-2 valkuaisaineen on todettu sijaitsevan aina solulimassa. Poikkeava Ataksiini-2 kertyy solulimaan muodostaen saostumia (aggregaatteja). Solulimassa Ataksiini-2 paikallistuu Golgin kalvostoihin. In vitro-tutkimuksissa on patologisen Ataksiini-2:n osallistuvan solun itseohjattuun, ennenaikaiseen kuolemaan (apoptoosiin). Genotyyppi-fenotyyppikorrelaatio on ilmeinen SCA2-sairaudessa. CAG-jakson pituus ei kuitenkaan riitä yksinomaisesti selvittämään SCA2:n genotyyppi-fenotyyppikorrelaatiota. Myös muut geenit vaikuttavat oireiden puhkeamiseen ja niiden etenemiseen. Tutkimushavaintojen perusteella SCA2:n solutason toimintahäiriöt poikkeavat selvästi SCA1:ssä ja SCA3:ssa todetuista.
Kirjoittaja: Riitta
Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri KirjallisuusviitteetMuita tietolähteitäOpas: Ataksiaoireyhtymät. Tietoa etenevistä ataksiasairauksista. Riitta Rinne ja Eila Niemi. Suomen MS-liitto, 1996. Opas: Helposti nieltävä. Apua nielemisen vaikeuksiin. Ulla Ketola, Eeva-Liisa Warinowski, Hanna-Maria Viholainen ja Eija Luoto. Suomen MS-liitto, 2005 Opas: Sosiaaliturva Anne Saaristo, Paula Sjöblom, Ari Sainio ja Juha Romppanen. Suomen MS-liitto, 2006.Video: Ataksiasairaudet. Tietoa vallitsevasti periytyvistä ataksioista. Suomen MS-liitto ry, 2001. Julkaisuja voi tilata verkkokaupasta tai numerosta (02) 4392 111.
Potilasjärjestö: Suomen MS-liitto ry; Ataksiaverkosto Tietoa ataksiaverkoston toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä voi kysyä Suomen MS-liitosta numerosta (02) 439 2130. www.sos.se/smkh  |
