  
Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 6 (SCA6)ICD-10: G11.8 Muut määritetyt perinnölliset
ataksiat Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 6 (SCA6) on pikkuaivojen toimintahäiriöstä johtuva etenevä neurologinen sairaus (ADCA III). SCA6 periytyy autosomisesti vallitsevasti eli dominantisti (AD). Pääsääntöisesti SCA6:n oireet rajoittuvat tasapaino- ja kävelyvaikeuksiin, puheen sammaltamiseen ja silmänvärveeseen (nystagmukseen). Sairaus etenee hitaasti eikä lyhennä elinikää. Sairautta aiheuttava geenimutaatio tunnetaan ja sen määrittäminen verinäytteestä varmistaa diagnoosin. SCA6 lukeutuu polyglutamiiniataksioihin (PolyQ-ataksiat). SCA6:n geenimutaatio aiheuttaa toimintahäiriön kalsium-kanavassa, mistä syystä SCA6 on myös ionikanavasairaus. SCA6 alkaa tyypillisesti vasta 40. tai vasta 50.
ikävuoden jälkeen, keskimäärin 52 ± 2 vuoden ikäisenä. Oireiden alkamisiässä on suurta
vaihtelua (19 – 71 v). Jokseenkin poikkeuksetta SCA6 on hidaskulkuinen sairaus
eikä vaikuta sairastavan elinikään. Miesten ja naisten oireiden alkamisiässä ei
ole eroa. Liikunnan apuvälineet tulevat tarpeellisiksi runsaan kymmenen
sairastamisvuoden jälkeen (km. 14 – 15 v), mutta sairastamisaika ilman
apuvälineitä voi olla huomattavasti pidempi. Pitkään jatkuneeseen sairauteen
voi liittyä myös nielemisongelmia ja silmien liikerajoituksia. Aikuisiän SCA6:n taudinkuvaan kuuluvat:
Lisäksi voidaan todeta:
SCA6:n taudinkuva ja oireiden eteneminenLähes kaikilla SCA6-potilailla todetaan ensioireena tasapainon epävarmuus ja liikkumisen vaikeudet (Kuva 1.). Vartaloataksia on nystagmuksen ohella SCA6:ssa tyyppilöydös. Sairastamisen ensivuosina koordinaatiohäiriöt voivat olla varsin vähäisiä ja todettavissa kaikkien raajojen yhtäaikaisissa suorituksissa (juokseminen, hiihtäminen, tanssiminen jne.). Hienoinen tasapainohaitta havaitaan rappuja laskeutuessa ja horjahteluna käännöksissä. Käsien osumatarkkuus heikkenee ja tekeminen vaatii
keskittymistä. Käsien kohdistusvapina (intention tremor) on tavallista
SCA6:ssa. Lihasvoimat säilyvät hyvin. Puheen puuroutuminen ja artikulaation ongelmat kuuluvat oirekuvaan. Puheääni muuttuu voimattomaksi. Nielemisvaikeutta on kuvattu. Silmien liikehäiriöistä tavallisin on silmänvärve (nystagmus), jota esiintyy kaikilla. Kaksoiskuvia todetaan lähes joka toisella. Pään vapinaa ja huimausta on osalla sairastuneista.
 Kuva 1. SCA6:n johtuvat pikkuaivojen toimintahäiriöstä.
Harvoin todetaan
jänneheijasteiden vilkastumista tai merkittävää lihasjänteyden nousua
(spastisiteettia). 10%:lla on heikkenemistä nivelten asento- ja
värinätunnossa. Pitkään jatkuneeseen
sairauteen saattaa liittyä rakon toimintahäiriöitä. Iäkkäillä sairastavilla henkinen
suoriutuminen saattaa heiketä. Neuropsykologisia häiriöitä eli muistin,
havainnoinnin, tarkkaavaisuuden tai laajemmin henkisen suorituskyvyn alenemista
ei ole raportoitu. Monet potilaat ovat todenneet vaihtelua jaksamisessaan:
ajoittaista väsymystä ja stressinsietokyvyn heikkenemistä esiintyy. SCA6:n periytyminenSCA6 periytyy autosomisesti vallitsevasti eli autosomissa dominantisti (AD). Sairautta aiheuttava geenivirhe tunnistettiin kromosomissa 19(p13) vuonna 1997. Geenitesti varmistaa SCA6:n diagnoosin. SCA6-sairauden geeni on CACNA1A ja sen tuottama valkuaisaine on kalsiumkanavan rakenneosa - P/Q-kalsiumkanavan α-1A-alayksikkö. SCA6-sairaudessa geenimutaatio on geenin luentakehyksen sisäinen ylipitkä, epävakaa CAG-jakso. Normaalissa CACNA1A-geenissä on < 19 CAG-jaksoa. SCA6-sairauden geenissä on yli > 19 CAG-jaksoa. Tavallisin SCA6-sairaudessa todettava CAG-jakson pidentymä on 22. CAG-jakso ohjaa CACNA1A-valkuaisaineen aminohappo glutamiinin syntymisen. Seurauksena on ylipitkä glutamiiniketju (PolyQ-ketju) kalsiumkanavan alayksikössä α-1A:ssa (Kuva2.). Ylipitkä CAG-jakso on tavanomaisesti epävakaa ja jaksolla on taipumusta pidentyä seuraavassa sukupolvessa. SCA6-sairauden CAG-jakso on todettu suhteellisen stabiiliksi. Tästä johtuen sairauden varhaistumista seuraavassa sukupolvessa (antisipaatiota) ei pääsääntöisesti tapahdu. SCA6-geeni todetaan poikkeuksellisen usein henkilöllä, jonka sukulaisilla ei ataksiasairautta ole (sporadinen esiintyminen).
 Kuva 2. SCA6-sairaudessa geenivirhe aiheuttaa kalsiumkanavan valkuaisaineeseen α-1A ylipitkän PolyQ-ketjun syntymisen.
DNA-testi varmistaa SCA6:n
diagnoosin. DNA-testiä voidaan käyttää myös sairautta ennakoivana
(prediktiivinen geenitesti). Määritys voidaan tehdä halutessa täysi-ikäisiltä
oireettomilta, riskissä olevilta sukulaisilta tai sikiönäytteestä. SCA6:n diagnoosi ja erotusdiagnoosiSCA6-diagnoosiin ja erotusdiagnoosiin tarvitaan neurologinen tutkimus sekä sen perusteella arvioitavat laboratorio-, kuvantamis- ja muut hermotoimintojen tutkimukset. Muiden erikoisalojen konsultaatiot ovat usein perusteltuja. Perinnöllisyyslääkärin konsultaatio ja neuvonta sairastuneelle ja hänen sukulaisille on aina tarpeen. Laboratoriotutkimukset verinäytteestä, lukuun ottamatta diagnostista DNA-testiä, ovat normaalit, samoin selkäydinnestenäyte (likvor-tutkimus). Magneettitutkimuksessa surkastumaa nähdään pikkuaivoissa. Muutoin aivojen rakenne on normaali. EEG-tutkimuksessa voidaan todeta purkauksellista aktiviteettia. SCA6-potilaiden aivojen aineenvaihduntaa on tutkittu positroniemissio-tutkimuksella (PET-tutkimus). Alentunutta sokeriaineenvaihduntaa on pikkuaivojen alueella, mutta aineenvaihduntamuutokset eivät rajoitu pelkästään pikkuaivoihin. Erotusdiagnoosissa tärkein
ryhmä on muut hitaasti etenevät ja "puhtaasti" pikkuaivo-oireita
aiheuttavat polyglutamiiniataksiat (ADCA III), erityisesti SCA5, SCA8, SCA11, SCA15, SCA26 ja SCA28. Suomessa tavalliseksi
osoittautunut SCA8 on erityisesti muistettava erotusdiagnostiikassa.
SCA6-sairaus todetaan poikkeuksellisen usein myös silloin, kun suvussa ei
ataksiasairautta ole aikaisemmastaan todettu. Nämä potilaat edustavat
mahdollisesti uusia SCA6-mutaatioita. Toisena vaihtoehtona on, että vanhemman
lieväoireinen tai mahdollisesti vasta vanhuusiässä oirehtimaan alkanut sairaus
ei ole johtanut diagnoosiin. SCA6 voi perinnöllisyydeltään muistuttaa myös autosomisesti peittyvästi periytyvää sairautta. CACNA1A-geenissä on muitakin
sairautta aiheuttavia mutaatioita eli SCA6:lle alleelisia sairauksia. Nämä
sairaudet kuuluvat SCA6:n erotusdiagnoosiin. CACNA1A-geenimutaatioista johtuvia
alleelisia sairauksia ovat: - SCA6-ataksiaa muistuttava autosomisesti vallitsevasti periytyvä ataksia (CACNA1A-geenin missense mutaatio G293R), jonka oirekulku on huomattavasti SCA6:n oireita nopeampi. - Episodinen ataksia tyyppi 2 (EA2), jonka oireille (tasapainovaikeus, huimauskohtaukset ja silmänvärve) on tyypillistä kohtauksellisuus. EA2-sairauden aiheuttaa useamman tyyppiset pistemutaatiot CACNA1A-geenissä. EA2 periytyy autosomisesti vallitsevasti. Vuosien myötä sairastuneiden oireet voivat muuttua pysyviksi ja oirekuva tällöin muistuttaa SCA6-sairautta. -
Familiaalinen hemipleeginen migreeni (FHM) aiheutuu CACNA1A-geenin missense mutaatioista
ja periytyy autosomisesti vallitsevasti. SCA6:n esiintyminenSCA6-ataksia on Suomessa erittäin
harvinainen. SCA6:lla on taipumus kasautua tietyille alueille, mikä viittaa
vahvasti SCA6-geenimutaation perustajavaikutukseen. Geenin
perustajavaikutuksella tarkoitetaan geenimutaation alkuperän juontamista
yhteiseen kantavanhempaan. Saksassa useimmat SCA6-perheet asuvat maan
luoteisosissa aivan Ranskan rajalla. Muualla Saksassa on diagnostisoitu vain
yksittäisiä SCA6-perheitä. Ranskassa SCA6-geenimutaatio on äärimmäisen
harvinainen kattaen vain 1 – 2% maan SCA-sairauksista. Japanissa on todettu samantyyppinen
SCA6-perheiden kasaantuminen tietyille alueille. SCA6 on kaikkialla maailmassa
harvinainen. SCA6 edustanee noin 5 – 15%
tunnistetuista SCA-sairauksista. Tietyillä alueilla Japanissa peräti
31%:lla SCA-perheistä todetaan SCA6-mutaatio (Taulu 1.). Taulu 1. SCA6:n esiintyminen ja oireiden alkaminen (Lähteet: Baloh RW and Jen JC, 2000 ja Jiang H et al., 2005)
SCA6:n aiheuttamat hermovauriotSCA6:n neuropatologiset muutokset paikallistuvat pikkuaivoihin. Vähäistä surkastumaa (atrofiaa) on myös aivorungon oliva-tumakkeissa. Mikroskooppisessa tutkimuksessa nähdään pikkuaivoissa Purkinjen solujen katoa, kohtalaista granule-solujen ja dentate-tumakkeen tuhoa sekä vähäisiä tai kohtalaisia rappeutumamuutoksia oliva-tumakkeissa. SCA6:n hoito ja kuntoutusSCA6:n hoitoon ei ole käytettävissä oireiden
etenemistä hillitsevää tai sairautta parantavaa lääkehoitoa. SCA6:n alleelisen
sairauden EA2:n hoidossa on menestyksellisesti käytetty asetazolamiidia.
Vaikutusmekanismiltaan asetazolamiidi on karbonianhydraasin estäjä.
Asetazolamiidia (Diamox®) on kokeiltu myös SCA6:ssa. Osalla oireissa on todettu
lievittymistä hoitoannoksilla 500 – 750 mg vuorokaudessa. Sivuvaikutuksena on
ollut raajojen tuntohäiriöitä, jotka yleensä lievittyvät ajan myötä.
Pitkäaikaishoidossa asetazolamidin sivuvaikutuksena ovat munuaiskivet, joiden
kehittymistä ehkäistään sitrusjuomilla. Sulfa-allergiset henkilöt voivat saada
allergiaoireita. Todennäköisesti asetazoamiidi ei estä hermojen tuhoutumista.
Vapinaa lievittävät lääkkeet eivät juuri auta pikkuaivoperäiseen vapinaan.
Vitamiinilisiä on suositeltu silloin, kun tavanomaisesta ravinnosta niitä ei
todennäköisesti riittävästi kerry. Kuntoutustarpeen arvioiminen ja kirjaaminen kuntoutussuunnitelmaan
ja seuranta ovat keskeinen osa SCA6-sairauden hyvää hoitoa.
Kuntoutussuunnitelmassa on arvioitava eri terapioiden tarve, tarvittavat
apuvälineet ja muut selviytymistä tukevat keinot. Tarvittavat palvelut
kirjataan palvelusuunnitelmaan. Liikuntakyvyn
säilymistä tuetaan fysioterapialla. Tasapainon, lihasten hallinnan sekä
koordinaation harjoittaminen omaehtoisesti kannattaa. Soveltuvista liikunnan
muodoista saa ohjeita fysioterapeutilta, samoin kuin opastusta lihashuollosta
ja rentoutuksesta. Puheterapeutin
arviot ja ohjeet ylläpitävät kommunikaatiotaitoja. Niin kommunikaatiota,
arkipäivän toimien suorittamista kuin myös liikkumista on mahdollista helpottaa
apuvälinein. Sairauden aiheuttaessa lisääntyvää avun- ja hoivan tarvetta on
tehtävä palvelusuunnitelma. Kuntoutussuunnitelman tavoin myös palvelusuunnitelman
ajantasaisuus on sovitusti tarkistettava. SCA6:n perustutkimuksestaSCA6:n perustutkimuksessa selvitetään CACNA1A-geenimutaation vaikutuksia kalsiumkanavan toimintaan. CACNA1A-geeni ohjaa Ca2+-kanavan a-1A-jänniteriippuvaisen rakenneyksikön syntymistä. Kalsium-kanava on toiminnallisesti ja rakenteellisesti monimutkainen. Patologinen α-1A-rakenne voi vaikuttaa suoraan heikentävästi kalsiumkanavan läpäisyyn tai sairauden kehittymiseen voi olla monia muita tärkeitä syitä. a-1A-yksikön sisältäviä kalsium-kanavia esiintyy keskushermoston soluissa ja erityisesti pikkuaivoissa Purkinje- ja granule-soluissa.
Kirjoittaja: Riitta
Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri Julkaistu: 1.11.2002 Kirjallisuusviitteet
Muita
tietolähteitä
Opas: Ataksiaoireyhtymät. Tietoa etenevistä ataksiasairauksista. Riitta Rinne ja Eila Niemi. Suomen MS-liitto, 1996. Opas: Helposti nieltävä. Apua nielemisen vaikeuksiin. Ulla Ketola, Eeva-Liisa Warinowski, Hanna-Maria Viholainen ja Eija Luoto. Suomen MS-liitto, 2005 Opas: Sosiaaliturva Anne Saaristo, Paula Sjöblom, Ari Sainio ja Juha Romppanen. Suomen MS-liitto, 2006.Video: Ataksiasairaudet. Tietoa vallitsevasti periytyvistä ataksioista. Suomen MS-liitto ry, 2001. Julkaisuja voi tilata verkkokaupasta tai numerosta (02) 4392 111.
Potilasjärjestö: Suomen MS-liitto ry; Ataksiaverkosto Tietoa ataksiaverkoston toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä voi kysyä Suomen MS-liitosta numerosta (02) 439 2130. www.sos.se/smkh  |
