Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 17 (SCA17)

ICD-10: G11.8 Muut määritetyt ataksiat
OMIM: 607136

Muut sairaudesta käytetyt nimet:
Huntingtonin tautia muistuttava sairaus 4 (HDL4)

Spinoserebellaarinen ataksia tyyppi 17 (SCA17) on pikkuaivojen ja niiden hermoratayhteyksien toimintahäiriöihin johtava etenevä neurologinen sairaus (ADCA I). Sairaus periytyy autosomisesti vallitsevasti eli dominantisti (AD). Sairauden oireiden alkaminen ja niiden eteneminen vaihtelevat sairastuneilla merkittävästi. Pikkuaivo-oireiden (tasapainovaikeudet, raajojen koordinaatiohäiriöt, puheen ongelmat) lisäksi sairauteen liittyy etenevä kognitiivisten taitojen heikkeneminen, usein psykiatrisia oireita sekä raajojen ja vartalon alueen tahattomia liikkeitä (dystoniaa, koreaa). Sairautta aiheuttava geenimutaatio tunnetaan ja sen määrittäminen verinäytteestä varmistaa SCA17-diagnoosin. Geenimutaation perusteella SCA17 lukeutuu polyglutamiiniataksioihin (PolyQ-ataksiat). Suomessa on varmistunut muutama SCA17-diagnoosi.

SCA17 alkaa periaatteessa missä iässä tahansa, mutta tavallisimmin oireet alkavat 20 - 40 vuoden iässä (3 – 55 vuoden iässä). Sairaus etenee yksilöllisesti. Sairaudenkesto on keskimäärin 20 – 25 v (13 – 30 v). Sairaus lyhentää elinikää. Ensioireina todetaan tasapainovaikeus, kävelyn epävarmuus (kävelyataksia) sekä puheen sammaltaminen. Käytöshäiriöt ja neuropsykiatrinen oireisto (kognitiivinen heikkeneminen ja käytöshäiriöt) todetaan useilla jo sairauden ensivuosien aikana. Epilepsia on tavallista. Tahattomat liikkeet todetaan yleensä vasta muutaman vuoden sairastamisen jälkeen (Kuva 1.). SCA17:ssä oireiden eteneminen ja taudinkuva eivät korreloi sairastumisikään, kuten lähes kaikissa muissa PolyQ-sairauksissa. Sairastuneen taudinkuva määräytyy ensisijaisesti sairausgeenin CAG-jakson pituudesta.

SCA17–sairauteen liittyvät seuraavat kliiniset löydökset:

tasapainoepävarmuus ja kävelyn ongelmat (kävelyataksia)
puheen kankeus, sammallus ja artikulaation epäselvyys (dysartria)
raajojen liikkeiden epätarkkuus (ataksia, dysmetria)

Lähes kaikilla todetaan lisäksi:

etenevä muistin ja henkisten toimintojen taantuminen (→ dementia)
psykiatrisia oireita
liikekankeus (bradykinesia) ja liikkeen käynnistysvaikeus (akinesia)
jänneheijasteiden vilkastuminen
tahattomia liikkeitä (vapinaa, dystoniaa ja koreaa)
nielemisvaikeuksia (dysfagia)
epileptisiä kohtauksia

Sairauteen voi liittyä:

rakon toimintahäiriöitä (inkontinessia)
silmänvärve (nystagmus)
syvätunnon puutosta
painon putoamista

Kuva 1. SCA17:n aiheuttama neurologinen oireisto johtuu pikkuaivojen ja niiden hermoratayhteyksien toiminnan heikkenemisestä. Kuvassa on tummalla violetilla merkitty hermoston alueet, joissa SCA17-sairaus aiheuttaa muutoksia.

SCA17:n taudinkuva ja oireiden eteneminen

Alkava tasapainohäiriö voi ilmetä rappuja laskeutuessa kaidetuen tarpeena tai horjahteluna käännöksissä. Vähittäisesti kävely muuttuu leveäraiteiseksi ja sivuaskeleita otetaan myös suoraan kävellessä. Alaraajojen lihastonuksen vaikuttaa samanaikaisesti kävelyyn. Liikkeet hidastuvat, liikkeellelähtö on ongelmallista. SCA17:ssä kävelyrytmi alkuun päästyään saattaa olla varsin nopeatahtista ja pysähtyminen vaikeaa. Hienomotoriikka kömpelöityy ja vastaliikkeiden rytminen suorittaminen häiriintyy. Liikkeiden epätarkkuutta (ataksiaa ja dysmetriaa) todetaan niin käsissä kuin jaloissa, myös vartalon hallinta heikkenee (vartaloataksia). Sairauteen liittyy osalla (70%:lla) nykäyksittäisiä tahattomia liikkeitä (koreaa) tai kiertäviä tahattomia liikkeitä (dystoniaa), vähemmässä määrin vapinaoiretta (tremoria).

Epilepsia voi olla sairauden ensioire. SCA17-oireistoon kuuluu kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen sekä vähittäin kehittyvä dementia. Samanaikaisesti todetaan myös käytösoireita sekä psykiatrisia oireita (Taulu1). Muutokset kognitiivisessa ja psyykkisessä tilanteessa havaitaan usein jo sairauden ensivuosina. Pitkään jatkuneessa sairaudessa potilaalla esiintyy näköharhoja ja kiihtyneisyyttä (agitaatiota).

SCA17:n oireet etenevät vuosien – vuosikymmenien aikana, mutta sairaus voi edetä myös suhteellisen nopeasti. Oirekirjo lisääntyy vuosien kuluessa: liikekankeus ja hidasliikkeisyys (spastisiteetti, rigiditeetti) ja tahattomat liikkeet (dyskinesiat, dystonia, korea ja vapina eli tremor) todetaan usein vasta tasapainon ja kognitiivisten tai psyykkisten toimintojen jo heikennyttyä. Rakon pidätysvaikeuksia todetaan osalla. Nielemisvaikeudet ja painon putoaminen kuuluvat sairauden myöhäisvuosiin.

Taulu 1. SCA17-sairauteen voi liittyä useanlaisia psyykkisiä muutoksia. Psyykkinen oireisto voi myös vaihdella sairauden edetessä. (Lähde: Bruni AC et al., 2004)

Psyykkinen tai kognitiivinen häiriö	Esiintyminen SCA17:ssä ( n =13 )
Oiretiedostuksen puutetta	13 / 13 (100%)
Persoonallisuuden muutosta	12 / 13 (92%)
Ahdistusta	7 / 13 (54%)
Masennusta	6 / 13 (46%)
Ajatusharhoja	3 / 13 (23%)
Kuuloharhoja	2 / 13 (15%)
Apatiaa, kiinnostuksen puutetta sosiaaliseen kanssakäymiseen	9 / 13 (69%)
Hygienian heikkeneminen	3 / 13 (23%)
Ilmaisun heikkeneminen	11 / 13 (85%)
Havainnoinnin ja suunnitelmallisuuden heikkeneminen	7 / 13 (54%)
Vetäytymistä / syrjäytymistä	7 / 13 (54%)
Kriittisyyden puutetta	9 / 13 (69%)
Aloitekyvyn puutetta	6 / 13 (46%)
Kiinnostuneisuuden heikkenemistä	7 / 13 (54%)
Ärtyneisyyttä / väkivaltaista käyttäytymistä	5 / 13 (38%)

SCA17:n periytyminen

SCA17 periytyy autosomisesti vallitsevasti eli autosomissa dominantisti (AD). Sairautta aiheuttava geenivirhe tunnistettiin kromosomissa 6(p27) vuonna 1999. Geenitesti varmistaa SCA17:n diagnoosin. SCA17-sairauden geeni on TBP eli TATA-box binding proteiinin tuotantoa ohjaava geeni. SCA17-sairaudessa geenimutaatio on geenin luentakehyksen sisäinen ylipitkä, epävakaa CAG-jakso. Normaalisti TBP-geenissä on alle 25 - 42 CAG-jaksoa. SCA17-sairautta aiheuttavassa geenissä on yli 48 CAG-jaksoa. TBP-geenin mutaatiot, joissa on 43 – 48 CAG-jaksoa voivat aiheuttaa sairauden. 43 - 48 CAG-jaksoihin ei aina liity sairastumista eli geenin penetrranssi vaihtelee. CAG-nukleotidikomikko ohjaa aminohappo glutamiinin syntymisen. Seurauksena on ylipitkä glutamiiniketju (PolyQ-ketju) TATA-box binding proteiinissa (Kuva2.).

SCA17 kuva 2

Kuva 2. SCA17-sairaudessa geenivirhe aiheuttaa TATA-box binding-proteiiniin ylipitkän PolyQ-ketjun syntymisen.

Useissa CAG-jakson pidentymisestä johtuvissa neurologisissa sairauksissa CAG-jaksolla on taipumus pidentyä seuraavassa sukupolvessa. SCA17-sairauden mutaatioon voi liittyä epävakautta, mutta sitä ei aina todeta. SCA17:ssä CAG-jakson pituuden ja oireiden puhkeamisen välillä ei myöskään ole todettu samantapaista käänteistä korrelaatioita kuin monissa muissa PolyQ-ataksioissa. SCA17:ssä CAG-jakson pituus (genotyyppi) korreloi jossain määrin sairastuneen kliiniseen oireistoon (fenotyyppiin). Taulussa 2. on esitetty pääpiirtein tätä havaittua yhteyttä SCA17:n genotyypin ja fenotyypin välillä.

Taulu 2. SCA17:ssä kliiniset oireet (fenotyyppi) korreloivat CAG-jakson pituuteen (genotyyppi).

CAG-jaksoja

Ataksia

Kognitiiviset ja psykiatriset oireet

Dementia

Dystonia

Parkinsonin taudin kaltaiset oireet

Korea

43 - 49

93%

90%

42%

39%

> 49

100%

75%

40%

25%

10%

SCA17:n diagnoosi ja erotusdiagnoosi

SCA17-sairauden diagnoosiin ja erotusdiagnoosiin tarvitaan neurologinen tutkimus sekä sen perusteella arvioitavat laboratorio-, kuvantamis- ja muut hermotoimintojen tutkimukset. Muiden erikoisalojen konsultaatiot ovat usein perusteltuja. SCA17:ään liittyvät neuropsykiatriset oireet edellyttävät myös psykiatrista asiantuntemusta. DNA-testi varmistaa SCA17:n diagnoosin. DNA-testiä voidaan käyttää myös sairautta ennakoivana (ennustava eli prediktiivinen geenitesti). Prediktiivinen geenitesti voidaan tehdä halutessa täysi-ikäisiltä oireettomilta, riskissä olevilta sukulaisilta tai sikiönäytteestä.

Perinnöllisyyslääkärin konsultaatio ja perinnöllisyysneuvonta sairastuneelle ja hänen sukulaisilleen ovat aina aiheellista.

Laboratoriotutkimukset verinäytteestä, lukuun ottamatta diagnostista DNA-testiä, ovat normaalit, samoin selkäydinnestenäyte (likvor-tutkimus). Magneettitutkimuksessa todetaan hermokudoskatoa (atrofiaa) isojen aivojen, aivorungon ja pikkuaivojen alueella. Atrofia on merkittävintä pikkuaivojen alueella. Neurofysiologisissa tutkimuksissa ääreishemojen johtuminen (ENMG) samoin kuin näköhermojen tutkimukset (VEP) ovat normaalit. Aivorungon herätepotentiaalitutkimuksessa (BAEP) todetaan keskushermoston vaurioon sopivia muutoksia. Alaraajojen herätepotentiaalitutkimukset löydökset ovat poikkeavat viitaten selkäytimen vaurioon.

Erotusdiagnoosissa tärkein ryhmä on muut PolyQ-ataksiat, erityisesti SCA2, SCA3 ja DPRLA. Periaatteessa myös muut SCA-sairaudet, joiden oireet eivät rajoitu puhtaasti pikkuaivo-oireisiin (ADCA I), tulevat kyseeseen. Oireisto saattaa joillakin potilailla herättää epäilyn Huntigtonin taudista. Erotusdiagnoosin piiriin kuuluvat myös perinnöllinen Alzheimerin tauti, Lewyn-kappale sairaus ja perinnöllinen Parkinsonin tauti. Erittäin harvinaisena diagnostisena vaihtoehtona tulee kyseeseen Creuzfeldt-Jacobin tauti. SCA17-diagnoosi on satunnaisesti todettu myös ataksiapotilailla, joiden suvussa ei vastaavasti sairastuneita ole aikaisemmastaan diagnosoitu.

SCA17:n esiintyminen

SCA17 on harvinainen kaikkialla maailmassa. Sairaus kuvattiin alun perin Japanissa. Japanissa SCA17:n esiintyvyydeksi on arvioitu 0,5 / 1 000 000. Euroopassa SCA17 on erittäin harvinainen. Diagnooseja on tehty Euroopassa ja tiettävästi Suomessakin.

SCA17:n aiheuttamat hermovauriot

SCA17:n neuropatologiset löydökset paikallistuvat pikkuaivojen ja tyvitumakkeiden, erityisesti striatumin alueelle sekä aivorunkoon (olivopontoserebellaarinen atrofia). Mikroskooppisessa tutkimuksessa todetaan pikkuaivoissa Purkinjen solujen katoa ja tyvitumakkeiden striatumissa rappeutumista. Solukatoa (atrofiaa) todetaan myös isojen aivojen alueella, talamuksissa, otsalohkoissa sekä ohimolohkojen alueella. Immunohistokemiallisessa tutkimuksessa sekä TBP-, ubiquitiini- ja 1C2-vasta-aineilla (polyglutamiiniketjun tunnistavia vasta-aineita) on nähty tumansisäisiä kappaleita (inkluusioita).

SCA17:n hoito ja kuntoutus

Ataksian lievittäminen käytössä olevin lääkkein ei onnistu. SCA17-sairauden lääkehoito on oireenmukaista. Parkinsonin taudin lääkehoidossa käytettäviä lääkkeitä voi kokeilla SCA17:n liikehäiriöihin. Paikallisiin dystonioihin voi käyttää botuliinitoksiini-injektioita. SCA17:ään liittyy usein epilepsia. Epilepsiaa hoidetaan epilepsialääkkeillä. Mielialamuutoksia sekä käytöshäiriöitä hoidetaan niin ikään asianmukaisin oirelääkkein. Aloitettavan oirelääkkeen tehon arvionnissa on oltava kriittinen. Etenevässä sairaudessa lääkkeen tarpeellisuutta ja sen annosta on syytä tarkistaa. Hoitava lääkäri antaa ohjeet annosmäärän säätelyyn. Pitkään käytössä olleiden keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden lopettamista ei saa tehdä äkillisesti.

Kuntoutustarpeen arvioiminen ja kirjaaminen kuntoutussuunnitelman ja seuranta ovat keskeinen osa SCA1-sairauden hyvää hoitoa. Kuntoutussuunnitelmaan on kirjattava eri terapioiden tarve, tarvittavat apuvälineet ja muut selviytymistä tukevat keinot. Tarvittavat palvelut kirjataan palvelusuunnitelmaan.

Liikuntakyvyn säilymistä tuetaan fysioterapialla. Tasapainon, lihasten hallinnan sekä koordinaation harjoittaminen omaehtoisesti kannattaa. Soveltuvista liikunnan muodoista saa ohjeita fysioterapeutilta, samoin kuin opastusta lihashuollosta ja rentoutuksesta. Puheterapeutin arviot ja ohjeet ylläpitävät kommunikaatiotaitoja.

SCA17:ään liittyy nielemisongelmia sairauden edetessä. Ruoka nielaistaan ”väärään kurkkuun” eli henkitorveen (aspiraatio). Aspiraatio altistaa toistuville keuhkotulehduksille ja pahimmillaan tukehtumiselle. Aspiraation riski tutkitaan videofluorometrialla. Nielemisen turvallisuuteen voidaan vaikuttaa. Nielemisen koordinointiongelmissa on vältettävä karkeusasteeltaan vaihtelevia ruokia. Kiinteä ruoka ja nesteet on nautittava erikseen. Nielemisen turvallisuutta lisäävät ruuan ja nesteiden tasalaatuisuus ja ruokailun rauhoittaminen. Vatsanpeitteiden läpi asetettavaa PEG-letkua suositellaan silloin, jos ruokailu aspiraatiovaaran takia ei ole turvallista. Joillakin SCA17:ää sairastavilla on todettu painon putoamista. Laihtuminen voi liittyä nielemisen ongelmiin. Laihtumista ja lisääntynyttä energiatarvetta on havaittu myös muissa hermostoa rappeuttavissa sairauksissa (esim. Huntingtonin tautia sairastavilla). Ravitsemusterapeutin konsultaatio on aiheellista aina, kun sairauteen liittyy laihtumista.

Niin kommunikaatiota, arkipäivän toimien suorittamista kuin myös liikkumista on mahdollista helpottaa apuvälinein. Sairauden aiheuttaessa lisääntyvää avun- ja hoivan tarvetta on tehtävä palvelusuunnitelma. Kuntoutussuunnitelman tavoin myös palvelusuunnitelman ajantasaisuus on sovitusti tarkistettava.

SCA17:n perustutkimuksesta

SCA17-geenin ohjaama valkuaisaine on TBP-proteiini. TBP on keskeinen proteiini perimäaineksen luennan aloituksessa (transcription initiating factor). TBP:n merkitystä muissa neurodegeneratiivisissa ja psykiartisissa sairauksissa on tutkittu jo aiemmin. Toistaiseksi SCA17-sairauden taustamekanismit ovat tuntemattomia, vaikkakin SCA17-geenin tuottama proteiini TBP on tunnettu jo pitkään.

Kirjoittaja:

Riitta Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri
Maskun Neurologinen Kuntoutuskeskus

Julkaistu: 28.4.2003
Päivitetty: 16.6.2006

Kirjallisuusviitteet

Muita tietolähteitä

Opas: Ataksiaoireyhtymät. Tietoa etenevistä ataksiasairauksista. Riitta Rinne ja Eila Niemi. Suomen MS-liitto, 1996.

Opas: Helposti nieltävä. Apua nielemisen vaikeuksiin. Ulla Ketola, Eeva-Liisa Warinowski, Hanna-Maria Viholainen ja Eija Luoto. Suomen MS-liitto, 2005

Opas: Sosiaaliturva Anne Saaristo, Paula Sjöblom, Ari Sainio ja Juha Romppanen. Suomen MS-liitto, 2006.

Video: Ataksiasairaudet. Tietoa vallitsevasti periytyvistä ataksioista. Suomen MS-liitto ry, 2001.

Julkaisuja voi tilata verkkokaupasta tai numerosta (02) 4392 111.

Potilasjärjestö: Suomen MS-liitto ry; Ataksiaverkosto

Tietoa ataksiaverkoston toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä voi kysyä Suomen MS-liitosta numerosta (02) 439 2130.