Fabryn tauti

ICD-10: E75.2
OMIM: 301500

Muut sairaudesta käytetyt nimet:
Anderson-Fabryn tauti
Angiokeratooma corporis diffusum
Hereditaarinen dystooppinen lipidoosi
Alfa-galaktosidaasi A:n puute
GLA:n puute
Keramiidi-triheksosidaasi-puute

Fabryn taudin kuvasivat samanaikaisesti vuonna 1898 kaksi ihotautilääkäriä, saksalainen lääkäri Fabry ja englantilainen lääkäri Anderson. Molemmat totesivat taudille tyypillisten ihomuutosten (angiokeratoomien) ohella potilaillaan myös muita oireita: valkuaisen erittymistä virtsaan ja turvotuksia. He päättelivät kyseessä olevan verisuonia laajasti vaurioittava sairaus. Taudin munuaismuutosten syyksi osoittautuivatkin verisuonten seinämäsolujen rakkulat (v 1947).

1960-luvulla todettiin rakkuloiden sisältävän hajoamatonta rasva-ainetta – glykosfingolipidiä (GL-3). Sairauden X-kromosomisesti tapahtuva periytyminen varmistui vuonna 1965. Fabryn taudin perimmäinen syy eli a-galaktosidaasi A (a-GAL A) -nimisen entsyymin puute selvisi vuonna 1967. a-GAL A on lysosomaalinen entsyymi. Fabryn tauti ryhmitelläänkin nykyisin lysosomaaliseksi kertymäsairaudeksi. Sairauden taustalla olevia geenimutaatioita on kuvattu jo yli 300. Diagnoosia epäiltäessä a-GAL A -entsyymiaktiivisuuden tutkiminen on ensisijainen tutkimus.

Fabryn tauti on monioireinen sairaus. Oireet alkavat tavallisimmin jo lapsuudessa. Pojilla oireet ovat vaikeampia kuin tytöillä. Aikaisemmin tyttöjä ja naisia pidettiin joko oireettomina tai lieväoireisina taudinkantajina. Tämä käsitys on viime vuosien aikana muuttunut. Myös naisen sairaus voi olla monioireinen ja luonteeltaan etenevä. Fabryn taudin katsotaankin olevan X-kromosomissa vallitsevasti eli dominantisti periytyvä sairaus.

Fabryn taudista tunnetaan kaksi eri muotoa. Klassinen Fabryn tauti on toistaiseksi sairauden tavallisimmin diagnosoitu ja tunnetuin muoto. Sydänmuutoksiin rajoittuva tauti tunnetaan Fabryn taudin sydänvarianttina. Fabryn taudin sydänvarianttiin liittyy vain harvoin klassisessa tautimuodossa todettavia muita oireita. Fabryn taudin sydänvariantti on ennusteeltaan klassista muotoa parempi.

Fabryn taudinkuva

1. Klassinen Fabryn tauti

Klassinen Fabryn tauti on monioireinen, etenevä sairaus. Pojilla oireet alkavat joko lapsuudessa tai viimeistään toisella vuosikymmenellä. Tyttöjen oirekuva on lievempi, mutta myös heillä saattaa jo lapsuudessa esiintyä taudin yleisoireita. Naisen sairaus voi puhjeta vasta keski-ikäisenä ja ensioireina tällöin olla paikalliset verenkiertohäiriöt. Sairauden harvinaisuuden ja tuntemattomuuden takia diagnoosiin pääsy saattaa kestää vuosia. Fabryn tautiin liittyvät silmämuutokset ovat siinä määrin sairaudelle tyypillisiä, että ne voivat johtaa diagnoosin jäljille. Silmälöydöksiä todetaan lähes kaikilla Fabryn tautia sairastavilla. Fabryn tautia sairastavilla miehillä pituuskasvu hidastuu ja puberteetti viivästyy. Klassisen Fabryn taudin oireisiin kuuluvat niin sairauden yleisoireet kuin myös taudin edetessä ilmaantuvat eri elinten oireet.

Yleisioireisiin kuuluvat kivut sekä vuorokausia tai viikkojakin kestävät kipujaksot. Luomien ja nilkkojen turvotus liittyvät sairauteen. Yleisoireisiin kuuluu myös heikentynyt hikoilu (hypohidrosis) tai hikoilemattomuus (anhidrosis). Hikoiluhäiriö aiheuttaa ihon punoitusta lämmön noustessa tai kevyehkön rasituksen aikana. Potilailla todetaan myös heikentynyt kylmän- ja lämmönsieto.

Turvotukset silmäluomissa ja nilkoissa kuuluvat Fabryn taudin yleisoireisiin. Ne eivät selity sydämen tai munuaisten vajaatoiminnalla. Kynsien muoto muuttuu tasaiseksi (ns. kellolasikynnet). Vatsakivut sekä vatsantoimintahäiriöt (ripulointi, pahoinvointi, ajoittaiset oksentelut ja turvottelu) vaivaavat useimpia. Vatsakivut voivat olla siinä määrin akuutisti alkavia, että ne muistuttavat umpilisäkkeen tulehdusta tai munuaiskivikohtausta.

Sairauden edetessä oirekuvaan liittyvät elinvauriot. Elinvauriot johtuvat kertyneen hajoamattoman rasva-aineen (erityisesti GL-3) aiheuttamasta soluvauriosta. Kertymiä nähdään verisuonten seinämäsoluissa ja myös useissa muissa soluissa. Seurauksena ovat sydämen, aivojen ja munuaisten verenkiertohäiriöt.

Klassisen Fabryn taudin oireet ovat:

Alle 20 vuoden iässä sairauden oireita ovat:

Silmälöydökset (sarveiskalvon samentumat)

Ihomuutokset (angiokeratoomat)

Kivut

Kriisijaksot

Turvotukset silmien ympärillä ja nilkoissa

Vatsaoireet

Hikoiluhäiriöt

Kellolasikynnet

Yli 30 vuoden iässä sairaus aiheuttaa kudosvaurioita

Fabryn taudin kriisijaksot usein lievittyvät nuoruusvuosien jälkeen

Sydämen toimintahäiriöt

Aivoverenkiertohäiriöt

Munuaisten vajaatoiminta

Fabryn taudin kriisijaksot

Ensioireena sairaudesta ovat raajojen kärkiosien (sormien ja varpaiden) kivut eli akroparestesiat. Kipu säteilee kohti hartioita ja lantiota. Kipuja luonnehditaan polttaviksi, juimiviksi, jomottaviksi, kolottaviksi tai repiviksi. Kipujaksot voivat kestää tunneista vuorokausiin, joskus jopa viikkoja. Pitkiä kipujaksoja kutsutaan Fabryn taudin kriiseiksi. Lämpötilan vaihtelut, kuumetaudit sekä fyysinen rasitus laukaisevat kipuja ja voivat johtaa kriisijaksoihin. Pitkien kriisien aikana saattaa olla lievää lämmön ja senkan (S-La) nousua.

Kriisijaksot ovat hankalimmillaan lapsuudessa ja nuoruusvuosina. Useimmilla selittämättömästä syystä alkavat kipujaksot vähenevät ja lievenevät keski-ikää lähestyttäessä. Aikuisiällä kipujaksoja esiintyy ennen kaikkea tulehdustautien yhteydessä. Kipujen syy ei ole yksiselitteinen. Kipuja pidetään useimmiten hermoperäisinä eli neuropaattisina kipuina. Kipujaksojen syynä voi olla myös autonomisen hermoston toimintahäiriö tai verenkiertohäiriö. Sairauteen liittyy myös migreeninkaltaista päänsärkyä.

Ihomuutokset

Taudille tyypilliset ihomuutokset näkyvät usein jo lapsuudessa. Muutokset johtuvat ihonalaisten pienten verisuonien ahtautumisesta. Purppuranpunaisia tai tummansinisiä, nuppineulanpäänkokoisia tai pistemäisiä muutoksia (angiokeratoomia) nähdään tyypillisesti navan seudulla, pakaroissa ja alavatsalla. Angiokeratoomia voi olla myös muualla vartalossa ja raajoissa sekä sukuelinten alueella ja kasvoissa. Kasvoissa angiokeratoomia nähdään suun limakalvolla ja silmän sidekalvolla. Angiokeratoomat esiintyvät rykelminä tai yksittäisinä. Niiden väri ei muutu ihoa painettaessa. Ihomuutokset lisääntyvät, ja angiokeratoomien koko kasvaa iän myötä. Kellolasikynnet todetaan lähes kaikilla.

Silmälöydökset

Silmälöydökset voivat johtaa sairauden diagnoosin jäljille. Samentumia todetaan molemmissa silmissä. Ne eivät heikennä näköä. Sarveiskalvon viuhkamainen samentuma (cornea verticillata) todetaan käytännöllisesti katsoen kaikilla sairastavilla miehillä ja 70 – 80%:lla naisista. Samentuma kehittyy jo sikiökaudella ja pysyy vuosien mittaan muuttumattomana. Osalla todetaan haarova tai rattaanpyörämäinen mykiön samentuma. Silmien samentumamuutokset eivät ole yhteydessä sairauden muuhun etenemiseen. Silmänpohjissa ja sidekalvolla nähdään kiemurtelevia, läpimitaltaan vaihtelevia kapeita verisuonia.

Sydän- ja verisuonimuutokset

Mitraaliläpän vuoto havaitaan useilla jo lapsuudessa tai nuoruudessa. Muita sydänmuutoksia todetaan tavallisimmin vasta keski-iällä. Tyypillisiä Fabryn taudin aiheuttamia sydänmuutoksia ovat sydänlihaksen rappeutuma (kardiomyopatia) sekä sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, sydäninfarktit, sydämen rytmihäiriöt ja läppävika (mitraaliläppäprolapsi). Sydämen toimintahäiriöt vaihtelevat suuresti, ja ne voivat merkittävästi huonontaa sairauden ennustetta. Sairauteen liittyy lisääntynyttä verihiukkasten kasautumista verisuonten seinämiin (trombosyyttien aggregaatiota). Useilla todetaan myös lievä anemia, joka liittynee punasolujen lyhentyneeseen elinikään. Verenpainetauti kuuluu sairauden oireisiin.

Munuaismuutokset

Valkuaisaineen erittymistä virtsaan todetaan usein jo lapsuudessa. Munuaisten vajaatoiminta kehittyy yleensä vasta aikuisiällä. Munuaisten vaurio johtaa uremiaan. Hoitona on dialyysi tai munuaisen siirto. Vaikea munuaisvaurio on Fabryn taudin merkittävä kuolinsyy sydän- ja aivoverenkiertohäiriöiden ohella.

Aivoverenkiertohäiriöt

Aivoverenkiertohäiriöt johtuvat useimmiten aivojen pienten verisuonien (kapillaarien) ahtautumisesta. Seurauksena ovat verenkiertohäiriöt keskiaivoissa (lakunaari-infarktit). Syntynyt neurologinen oireisto on varsin moninainen ja riippuu nimenomaan verenkiertohäiriön paikasta. Aivoverenkierohäiriön seurauksia voivat olla tasapainovaikeudet, raajojen holtittomuus, kasvohermojen toimimattomuus, toispuoleinen raajojen voimattomuus ja tuntohäiriöt jne.

Muita Fabryn taudissa mahdollisesti esiintyviä oireita

Epilepsia voi kuulua Fabryn taudin oireistoon. Kohtaukset voivat olla joko lyhytkestoisia poissaolokohtauksia, paikallisesti alkavia yleistyviä epilepsiakohtauksia tai alkujaan yleistyviä epilepsiakohtauksia (grand mal -kohtauksia). Kuulon heikkenemistä ja tinnitusta saattaa esiintyä. Krooninen, ahtauttava keuhkosairaus voi sekin olla osa oirekuvaa. Alaraajojen turvotuksia (lyfadenopatiaa) todetaan niin ikään. Sormien kärkinivelissä havaitaan rakennemuutoksia, ja isoissa niveliin voi kehittyä paikallisia kuolioita. Masennusta, pelkotiloja ja väsymystä esiintyy. Mielialamuutokset liittyvät usein sairauden aiheuttamaan rasitukseen.

Oireiden eteneminen

Klassinen Fabryn tauti on aina etenevä sairaus. Se vaikuttaa merkittävästi sairastavan elämän laatuun ja lyhentää elinikää. Klassisen Fabryn taudin oireet ovat vaikeampia pojilla ja miehillä, mutta tiedetään myös naisia, joiden oireet etenevät samantapaisesti kuin miehillä. Vähäinenkin määrä α-GAL A:n aktiviteettia riittää siirtämään oireiden puhkeamista jopa vuosilla ja lievittämään oirekuvaa. Fabryn taudin oireiden on todettu olevan vaikeampia niillä henkilöillä, joiden veriryhmä on B tai AB. Taulussa 1 on esitetty eri oireiden ilmaantumista Fabryn tautia sairastavilla miehillä. Taulukkoon kerätyt tiedot ovat useammasta eri sairaalasta.

Taulu 1. Klassisessa Fabryn taudissa iän myötä todetut oireet (Lähde: MacDermot et al, 2001).

Fabryn taudin oire	Oireen alkamisikä	Tutkittuja Fabryn tautia sairastavia miehiä
Neuropaattiset kivut	10,1 vuotta (8,6 – 11,6 v)	93
Angiokeratoomat	16,8 vuotta (14,0 – 19,6 v)	73
Aivoverenkiertohäiriöt (< 18 vuotiaita ei ole ryhmässä mukana)	40,4 vuotta (35,5 – 45,5 v)	70
Ohimenevä aivoverenkiertohäiriö eli TIA (< 18 vuotiaita ei ole ryhmässä mukana)	38,8 vuotta (35,2 – 42,9 v)	70
Dialyysihoidon aloittaminen	36,7 vuotta (32,6 – 40,7 v)	84
Munuaissiirto	40,0 vuotta (34,5 – 45,5 v)	84
Sydämen vasemman kammion paksuuntuminen (hypertrofia)	42,0 vuotta (37,9 – 45,0 v)	34
Potilaan kokema kuulon heikkeneminen	29,0 vuotta (26,6 – 31,4 v)	61

Fabryn taudin ennustetta heikentävät niin munuais-, sydän- kuin aivoverenkiertohäiriöiden ilmaantuminen. Huolimatta näiden elinvaurioiden oireenmukaisesta hoidosta on Fabryn tautia sairastavan miehen keskimääräinen elinikä alle 50 vuotta ja naisen oletettavissa oleva elinikä on keskimäärin 70 vuotta. Fabryn taudin ennusteeseen odotetaan kohenemista vastikään tulleiden entsyymikorvaushoitojen myötä.

2. Fabryn taudin sydänvariantti

Fabryn taudin oireet voivat rajoittua sydänlihaksen toimintavaurioon. Tämä sairauden muoto on opittu tuntemaan vasta viime vuosina, ja se voi olla vahvasti alidiagnosoitu. Fabryn taudin sydänvariantti poikkeaa klassisesta Fabryn taudista niin sairauden alkamisen, oireiden etenemisen kuin myös elinennusteen suhteen.

Lapsuudessa ja nuorena aikuisena potilaat ovat oireettomia. Sydänoireet alkavat neljänkymmenen ikävuoden jälkeen. Oireina ovat vasemman kammion ja kammioiden väliseinämän paksuuntuminen (hypertrofia), sydämen vajaatoiminta tai läppävika (mitraaliläppäprolapsi). Potilailla voidaan todeta valkuaisainetta virtsassa, mutta munuaisten vajaatoimintaa ei kehity. Valkosolujen α-GAL A -aktiivisuus on alentunut ollen alle 5% normaalista. Potilaiden ennuste on selvästi parempi kuin klassisessa Fabryn taudissa. Odotettavissa oleva elinikä on yli 60 vuotta.

3. Fabryn tautia sairastava nainen

Aikaisemman käsityksen mukaisesti Fabryn tauti oli X-kromosomissa peittyvästi periytyvä sairaus ja tyttöjä pidettiin oireettomina taudinkantajina. Tämä käsitys on osoittautunut virheelliseksi. Keskimääräisesti naisten sairaus on lievempi ja puhkeaa myöhemmin, mutta sairaus voi alkaa jo lapsuudessa ja muistuttaa oirekulultaan pojan sairautta. Nainen, jolla todetaan geenivirhe, voi olla myös sairastumatta.

Fabryn tautia pidetään nykyisin vallitsevasti eli dominantisti periytyvänä sairautena. Tyttölapsella on perimässään aina kaksi X-kromosomia. Sikiökehityksen aikana näistä toinen lopettaa toimintansa "tarpeettomana", eli tapahtuu X-kromosomin inaktivaatio (lyonisaatio). Naisen sairauden vaihtelevuus liitetään tähän toisen X-kromosomin inaktivaatioon, mikä voi olla eri asteista eri kudoksissa. Naisilla, jotka ovat sairauden varmoja kantajia (oblicate carriers), voidaan todeta normaali, alentunut tai lähes puuttuva α-GAL A -aktiivisuus. Tunnetaan myös identtisiä kaksosia, jotka molemmat ovat sairauden varmoja kantajia, mutta joista vain toiselle on kehittynyt oireita.

Tavallisimmat naisilla todettavat oireet ovat sarveiskalvon samentumat (70 – 80%:lla), lapsuudessa ja nuoruudessa esiintyvät akroparestesiat (30 – 50%:lla) ja vatsakivut sekä ripulointijaksot (50%:lla). Iän myötä sydän- ja aivoverenkiertohäiriöiden riski lisääntyy. Munuaismuutoksia esiintyy, mutta harvoin dialyysihoitoa vaativaa munuaisvauriota.

Fabryn taudin diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Fabryn taudin oireet alkavat yleensä jo lapsuudessa, viimeistään nuoruusvuosina. Lastenlääkäri on avainasemassa diagnoosia tehtäessä. Sairauden harvinaisuuden takia oikean diagnoosin asettaminen ei välttämättä ole helppoa. Voimakkaat, ajoittaiset kipujaksot raajojen kärkiosissa ja niiden yhteydessä esiintyvä selittämätön lämmön sekä mahdollinen senkan nousu voivat johtaa nivelreuman tai muun sidekudostaudin epäilyyn.

Angiokeratoomien toteaminen navan seudulla tai muilla tyypillisillä angiokeratoomien esiintymisalueilla voi auttaa erotusdiagnostiikassa. Samantyyppisiä ihomuutoksia nähdään myös joissakin muissa lysosomaalisissa kertymäsairauksissa.

Fabryn taudin sarveiskalvomuutokset todetaan kaikilla sairastavilla pojilla ja lähes kaikilla geeniä kantavilla tytöillä, joten silmälääkärin tutkimus on diagnoosia epäiltäessä aiheellinen. Muutokset ovat nähtävissä useimmiten jo tavallisessa rakolamppututkimuksessa, mutta silmälääkärin suorittama mikroskooppinen tutkimus on sairauden epäilyssä aina perusteltu.

Diagnoosin varmistaa veren valkosoluista tai soluviljelmästä määritetty α-GAL A -entsyymiaktiivisuus. Laboratoriotutkimuksiin kuuluu myös virtsan glykolipidipitoisuuden (GL-3) määrittäminen (Kuva1). Fabryn taudin aiheuttavia geenivirheitä X-kromosomissa tunnetaan jo yli 300. Suuri osa geenivirheistä on geenin pistemutaatioita, mutta myös muun tyyppisiä mutaatioita tunnetaan. Geenivirheen määrittäminen edellyttää geenin pilkkomista (sekvennointia). Menetelmä on työläs etenkin silloin, kun etsittävä mutaatio ei ole tiedossa.

Kuva 1. α-GAL A –entsyymi hajottaa glykolipidejä (mm. GL-3:a). Fabryn taudissa puuttuva tai alhainen entsyymiaktiivisuus johtaa hajoamattoman GL-3:n kertymiseen kudoksiin ja erittymisen virtsaan. Kuvassa puuttuva entsyymi = tumma punainen ja kertyvä aine = tumma vihreä).

Riippumatta geenimutaation laadusta, on seurauksena α-GAL A:n aktiivisuuden puuttuminen tai merkittävä väheneminen. Entsyymiaktiivisuuden on todettu korreloivan oireiston vaikeuteen. Lapsuudessa alkavassa klassisessa tautimuodossa α-GAL A:n aktiivisuutta on tallella alle 1%:ia, Fabryn taudin sydänvariantissa aktiivisuus on laskenut alle 5%:iin ja lieväoireisilla klassista Fabrya sairastavilla aktiivisuutta voi olla tallella jopa 40%. Naisella entsyymiaktiivisuuden määrittäminen ei ole riittävä varmistus sairauden mahdollisuutta mietittäessä, koska osalla Fabrya sairastavista naisista entsyymiaktiivisuus saattaa olla normaali tai lähes normaali. Jos perheen geenivirhe on tiedossa, suositellaan sen määrittämistä. Perinnöllisyyslääkärin tutkimukset kuuluvat aina Fabryn taudin diagnostiikkaan.

Fabryn tauti on monioireinen aineenvaihduntasairaus. Sen oireet etenevät vuosien mittaan. Oireiden moninaisuus ja sairauden vakava laatu huomioiden usean erikoisalan tutkimukset ja hoidot voivat tulla välttämättömiksi. Sairaus on aikaisemmissa tutkimuksissa mahdollisesti jäänyt diagnosoimatta, ja vasta keski-ikäisenä ilmaantuvat sydämen toimintahäiriöt, munuaistoiminnan heikkeneminen ja aivoverenkierron häiriöt herättävät epäilyn oireiden todellisesta laadusta. Potilaan oireiden moninaisuus sekä sukulaisten sairauksien selvittäminen voi herättää aikuisiässä sairastuvan diagnoosiepäilyn. Elinvaurioiden tutkimuksessa käytetään kyseisten alojen tavanomaisia tutkimusmenetelmiä.

Fabryn taudin periytyminen

Fabryn tauti periytyy vallitsevasti eli dominantisti X-kromosomissa, sen pitkässä haarassa (Xq22). Miehen perimässä on vain yksi X-kromosomi. Tästä syystä sairaus on aina vaikea geenivirheen omaavilla miehillä. Naisella on perimässään kaksi X-kromosomia, minkä vuoksi naisen oireisto on usein merkittävästi lievempi. X-kromosomin inaktivaation ennustamattomuudesta johtuen naisen sairaus voi olla myös vaihtoehtoisesti miehen sairauden kaltainen tai hän voi olla oireeton sairauden kantaja. Sikiötutkimuksissa entsyymiaktiivisuus voidaan määrittää joko lapsiveden soluviljely- tai istukkanäytteestä. Sikiötutkimus ei ole diagnostinen tyttösikiöllä. Poikasikiöllä entsyymiaktiivisuuden puuttuminen merkitsee sairautta. Jos perheen geenivirhe on tunnettu, voidaan sen käyttöä harkita myös sikiödiagnostiikassa.

Fabryn taudin esiintyminen

Arviot Fabryn taudin esiintyvyydestä vaihtelevat jossain määrin. Sairautta on kuvattu niin Euroopassa kuin USA:ssa, mutta sitä esiintyy todennäköisesti kaikkialla maailmassa. Esiintyvyyttä on esitetty lukuina 1:50 000 – 1:117 000. Näiden esiintyvyyslukujen mukaisesti Suomessa tulisi olla hieman yli 100 sairastavaa. Tähän mennessä Suomessa diagnoosin saaneita on alle 50. Lukuun on laskettu niin naiset kuin miehet.

Fabryn taudin hoito ja kuntoutus

Fabryn taudin hoito voidaan jakaa sairauden syyhyn vaikuttavaan hoitoon sekä oireiden hoitoon. Loppukesästä 2001 hyväksyttiin Euroopassa kaksi lääkevalmistetta (Fabrazyme® ja Replagal®) Fabryn taudin hoitoon. Molemmissa lääkkeissä vaikuttavana aineena on geeniteknologian menetelmillä valmistettu α-GAL-entsyymi. Kyseessä on sairauden entsyymikorvaushoito (ERT). Hoito annetaan suonensisäisesti. Lääkkeiden annossuosituksissa samoin kuin annostuksissa on eroavaisuuksia. Annosteluväliksi on suositeltu 2 viikkoa. Molemmilla lääkkeillä on sekä koe-eläin- että potilastutkimuksissa osoitettu GL-3-kertymien vähenemistä soluista ja virtsan GL-3-pitoisuuden vähenemistä.

Molemmille ERT-lääkkeille on annettu EU-maiden piirissä niin sanottu harvinaislääkestatus (Orphan-drug). Tämä merkitsee lääkevasteen hyödyn perusteellista ja kriittistä arvioimista hoitoa nyt saavilla, eikä lääkkeen hyödyllisyyden/tarpeellisuuden osoittamiseksi vaadita tavallisempien sairauksien lääkehoidon hyödyllisyyttä osoittavia tutkimuksia – esim. lumelääkekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia. Fabryn taudin entsyymikorvaushoitojen harvinaislääke-statuksen myöntämiseen vaikutti se tosiasia, että kohtalaisen pienillä potilasmäärillä suoritetuissa tutkimuksissa lääkkeet olivat osoittautuneet tehokkaiksi ja niiden sivuvaikutukset kohtalaisen vähäisiksi.

Kansainvälinen suositus ERT-hoidon aloittamisesta on annettu vuonna 2003. Suomen Yliopistosairaalat ovat vastikään julkistaneet näitä kansainvälisiä suosituksia noudattavan hoitosuosituksen ERT-hoidon aloittamisesta ja hoidon seurannasta Fabryn tautia sairastavilla lääkäriseura Duodecimin julkaisussa (Penttinen M. et al.: Duodecim 120: 2407-14, 2004). Suosituksen välttämättömyys perustuu faktaan, että ERT-hoito on kallista, mutta toisaalta kansainvälisesti suoritetuissa hoidon vaikuttavuutta dokumentoivissa tutkimuksissa ERT-hoidon teho on kiistatonta. Näyttöä jo noin tuhannen hoidon piirissä olleen potilaan aineistosta. ERT-hoidon lääkekustannuksien lasketaan olevan noin 200 000 - 250 000 euroa / vuosi / potilas.

ERT-hoitoon liittyy vielä useita avoimia kysymyksiä. Useissa Euroopan maissa hoidon aloitus ja seuranta onkin keskittynyt Fabryn taudin hoitoon perehtyneisiin sairaaloihin. Lyhyesti kiteytettynä Suomessa vastikään annetussa hoitosuosituksessa Fabryn taudin ERT-hoidon aloittamista suositellaan silloin, kun Fabry-taudin diagnoosi on varma. Koska Fabryn tauti pääsääntöisesti kohtelee miehiä ja naisia eri tapaan, on hoidon aloittamisen aiheet kirjattu suositukseen seuraavasti:

1. Hoito aloitetaan kaikille yli 18 vuotiaille Fabrya sairastaville miehille

2. Hoito aloitetaan kaikille naisille, joilla on

sydämen kaikututkimuksessa merkkejä kehittyvästä sydänlihassairaudesta

aivo-oireita (TIA tai vakavampi)

merkkejä munuaissairaudesta (proteiineja virtsassa tai muita merkkejä munuaistoiminnan heikkenemisestä)

3. Lapsen hoidon aloittamista koskevat samat periaatteet kuin naisilla

Samassa hoitosuosituksessa on kirjattu myös Fabryn taudin ja sen hoidon seurantajärjestelmä sekä tehty ehdotus hoidon kustannusten tasaamiseksi.

ERT-hoidon vaikuttavuuteen liittyviä kysymyksiä on paljon mm. 1) lääkityksen aloittamisen ajankohta pojilla / tytöillä 2) lääkityksen annostus ja annostelu 3) lääkityksen tehosta kertovien laboratoriotutkimusten määrittäminen 4) pitkään sairastaneen potilaan hyötyminen lääkityksestä jne. Lähivuodet antavat vastauksia useisiin näistä kysymyksistä. Nyt laaditussa suomalaisessa suosituksessa on esitetty myös perusteltu pohdinta Fabryn taudin perus- ja seurantatutkimuksista niin ERT-hoitoa saaville kuin muille Fabryn tautia sairastaville.

Fabryn taudin kipuja on lievitetty joko karbamatsepiinilla tai fenytoiinilla. Kipujen hoitona vaihtoehtoisesti tulee kyseeseen myös gabapentiini. Näitä lääkkeitä käytetään tavallisimmin epilepsian hoidossa, mutta ne ovat tehokkaita myös hermoperäisten särkyjen hoidossa. Lääkeannoksia joudutaan joskus nostamaan lääkkeiden siedettävyyden äärirajoille. Kivut voivat olla siinä määrin vaikeita, että vain morfiinijohdoksilla saadaan toivottavaa apua. Verihiukkasten aggregoitumista on pyritty estämään E-vitamiinilla ja asperiinilla. Näitä hoitoja suositellaan verenkiertohäiriöiden ehkäisyyn. Mahdollisia epilepsiakohtauksia hoidetaan epilepsialääkkeillä.

Fabryn taudin hoito on vaativaa ja edellyttää useiden erikoisalojen osaamista. Hoidon keskittyminen "osaaviin käsiin", ja hoidosta vastaavan lääkärin määrittäminen on toivottavaa. ERT-hoitojen aloittaminen ja toteuttaminen tulevat luomaan uusia hoitoyhteistyön muotoja.

Niin fyysinen kuin psyykkinen rasitus edeltävät usein sairauden kriisijaksoja. Näiden tekijöiden tunnistaminen on tärkeää sairauden oireiden ehkäisemisessä. Useimmat Fabrya sairastavat reagoivat herkästi niin elimistön kuin ulkoisen lämpötilan muutoksille sekä ilman kosteuden vaihteluille. Ravinnon koostumuksella ei ole vaikutusta solunsiäisten, lysosomaalisten kertymien syntymiseen.

Fabryn taudin perustutkimus

Fabryn taudin geenin rakenne on selvitetty. Geenin ohjaaman valkuaisaineen (α-GAL ) rakenne ja toiminta tunnetaan. Fabryn tautia aiheuttavia geenivirheitä Xq22-geenissä tunnetaan jo yli 300. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että vain harvoilla Fabryn tautia sairastavilla todetaan samasta geenivirheestä aiheutuva sairastuminen. Perheenjäsenillä sairastuminen johtuu kuitenkin aina identtisestä geenivirheestä. Tieto geenivirheen laadusta auttaa muiden perheenjäsenten sairastumisriskin selvittämisessä.

Fabryn taudin kliiniset oireet eivät niinkään liity geenivirheen laatuun, vaan ovat yhteydessä α-GAL-aktiivisuuden vähenemiseen. Fabryn taudin tutkimuksessa tärkeä painopiste on sairauden luonnollisen kulun selvittämisessä sekä aloitettujen ERT-hoitojen tehon arvioinnissa. Kehitteillä ovat myös geenitekniikan menetelmiä käyttävät hoidot.

Kirjoittaja:

Riitta Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri
Maskun Neurologinen Kuntoutuskeskus

Julkaistu: 20.5.2003

Kirjallisuusviitteet

Muita tietolähteitä

Opas: Sosiaaliturva Anne Saaristo, Paula Sjöblom, Ari Sainio ja Juha Romppanen. Suomen MS-liitto, 2006.

Julkaisuja voi tilata verkkokaupasta tai numerosta (02) 4392 111.

Potilasjärjestö: Fabry-yhdistys, Suomen MS-liitto ry

Tietoa Fabry-yhdistyksen toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä voi kysyä Suomen MS-liitosta numerosta (02) 439 2130.