NEUROSARKOIDOOSI

ICD-10 –luokitusnumero:
G53.2*D86.8 Sarkoidoosiin liittyvä useiden aivohermojen halvaus
G63.3*D86.8 Sarkoidoottinen lihastulehdus

Tiivistelmä

Sarkoidoosi on aiheuttajaltaan tuntematon monen elimen tulehduksellinen sairaus. Perinnöllistä alttiutta ja infektioiden käynnistämää epänormaalia kehon puolustusreaktiota pidetään osallisina taudin syntyyn. Vaurioituneissa kudoksissa todetaan tulehdussolukertymiä eli granuloomia ja terveen kudoksen korvautumista sidekudoksella. Muutokset ovat tavallisimpia keuhkoissa, mutta niitä voi esiintyä missä elimessä tahansa. Hermostoon levinneestä tautimuodosta käytetään nimeä neurosarkoidoosi, ja sitä esiintyy 5-15%:lla kaikista sarkoidoosiin sairastuneista. Vauriot kohdistuvat vaihtelevasti ääreishermostoon, keskushermostoon, aivokalvoihin ja lihaksiin. Neurologiset oireet voivat olla sarkoidoosin ensimmäinen ilmentymä, mutta vain alle 5%:lla neurosarkoidoosiin sairastuneista tauti rajoittuu vielä seurannassakin pelkästään hermostoon.

Mahdollisia oireita ovat mm. kasvojen motoriikan heikkous, kasvojen tuntohäiriöt, näköhäiriöt, kuulon heikkous, huimaus, väsymys, päänsärky, sekavuus, epileptiset kohtaukset, raajojen ja vartalon motoriikan ja tunnon häiriöt ja rakon toiminnanhäiriöt. Myös hormonitoiminta saattaa häiriintyä. Neurosarkoidoosin diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan ja tyypillisiin löydöksiin kudosnäytteessä. Magneettikuva paljastaa suuren osan keskushermoston muutoksista, mutta löydökset sopisivat usein moneen muuhunkin tautiin. Myöskään löydökset veri- ja selkäydinnestenäytteissä eivät ole ainoastaan sarkoidoosille ominaisia.

Ensisijaisena hoitona käytetään suuriannoksista kortikosteroidia. Jos kortikosteroidi osoittautuu tehottomaksi tai sitä ei siedetä sivuvaikutusten takia, voidaan sen tilalle tai rinnalle aloittaa jokin muu immuunivastetta heikentävä lääkitys tai solunsalpaaja. Myös klorokiinia tai hydroksiklorokiinia on käytetty. Keskushermoston sädehoito tulee kyseeseen muulle hoidolle reagoimattomissa tapauksissa. Isoimpia granuloomia poistetaan joskus kirurgisesti. Hydrokefalus vaatii suntin asettamista. Aivolisäkkeen vajaatoimintaa, epilepsiaa ja sekavuutta lääkitään tarvittaessa erikseen.

Kasvohermohalvauksen paranemisennuste on hyvä. Muista neurologisista löydöksistä jää usein pysyvää haittaa ja tauti voi aktivoitua uudelleen tasaisten vaiheiden jälkeen. Pienellä osalla sairaus etenee jatkuvasti hoidoista huolimatta.

Sairauden syy

Sarkoidoosin aiheuttajaa ei tunneta, mutta taudin arvellaan puhkeavan perinnöllisesti alttiille henkilölle jonkin ulkoisen tekijän laukaisemana. On todennäköistä, että perinnöllinen alttius on monen eri perintötekijän määräämää ja että perintötekijät vaikuttavat paitsi sairastumisriskiin myös taudin ilmenemismuotoon ja vaikeusasteeseen. Ulkoiseksi tekijäksi on epäilty bakteereja ja viruksia, mutta varmaa todistetta infektioiden osallisuudesta ei ole. Sarkoidoosin kudosmuutosten oletetaan syntyvän T-imusolujen välittämän poikkeavan immunologisen reaktion seurauksena.

Vaurioituneissa kudoksissa tavataan tulehdussolukertymiä eli granuloomia ja terveen kudoksen korvautumista sidekudoksella. Granulooman keskus koostuu muuntuneista syöjäsoluista eli epiteloidisoluista ja keskusta ympäröivät kehon immuunipuolustuksessa keskeiset imusolut. Syöjäsolut ovat liikuntakykyisiä soluja, jotka tuhoavat sisällään bakteereita ja muita vieraita kappaleita. Granuloomista löytyy myös monitumaisia jättisoluja. Sarkoidoosissa granulooman keskus menee tuskin koskaan kuolioon, mikä on erona infektioiden, kuten tuberkuloosin, aiheuttamiin granuloomiin.

Neurosarkoidoosille ominainen kohde ovat kallonpohjan aivokalvot, joihin levitessään sairausprosessi vaurioittaa herkästi aivohermoja. VII aivohermo eli kasvohermo saattaa tosin vaurioitua myös korvanalussylkirauhaseen levinneen sarkoidoosin takia, koska hermo kulkee rauhasen läpi. Aivokudokseen granuloomia pääsee verisuonia ympäröivien Virchow-Robinin tilojen kautta. Aivoissa yksittäiset granuloomat voivat yhtyä suuriksi kasvainmaisiksi rakenteiksi. Osan aivomuutoksista arvellaan syntyvän edellä kuvatusta poikkeavalla mekanismilla eli paikallisen hapenpuutteen takia. Hapenpuutteeseen voi johtaa verisuonia ahtauttava suonten seinämien ja suonia ympäröivien tilojen granulomatoottinen tulehdus.

Esiintyminen

Sarkoidoosi puhkeaa useimmiten alle 40-vuotiaana, esiintymishuippu on 20-29-vuotiaana ja toinen huippu yli 50-vuotiailla naisilla. Lapsilla sarkoidoosi on harvinainen. Naisilla sitä on hieman enemmän kuin miehillä. Taudin yleisyys vaihtelee roduittain ja alueittain. USA:ssa musta väestö sairastuu valkoista herkemmin. Kiinassa ja Kaakkois-Aasiassa sarkoidoosi on lähes tuntematon. Pohjoismaissa se on keskimääräistä yleisempi. Suomessa esiintyvyydeksi on arvioitu 30-100/100 000 asukasta, millä perusteella sarkoidoosiin sairastuneita olisi maassamme 1500-5000 henkilöä.

Hermostoon sarkoidoosi leviää 5-15%:ssa tapauksista. Suomessa neurosarkoidoosiin sairastuu arviolta 25-150 henkilöä vuodessa. Neurologiset oireet ovat sarkoidoosin ensioireita yli puolella hermostomuotoon sairastuvista. Kuitenkin vain alle 5%:lla neurosarkoidoosia potevista tauti rajoittuu pysyvämmin pelkästään hermoston alueelle.

Taudinkuva

Sarkoidoosin oireet vaihtelevat sen mukaan, missä elimissä kudosmuutoksia esiintyy. Yleisimpiä kohteita ovat keuhkot, silmät, iho, maksa ja imusolmukkeet. Tavallisia oireita ovat kuiva yskä, hengenahdistus ja yleiskunnon aleneminen. Noin viidesosa sairastuu rajuin oirein eli sahaavaan kuumeeseen, nivelkipuihin ja säärten etupinnoilla todettaviin sinipunertaviin kyhmyihin. Joskus tauti todetaan oireettomaltakin, esimerkiksi keuhkokuvan perusteella.

Neurosarkoidoosissa vauriot kohdistuvat vaihtelevasti ääreis- ja keskushermostoon, aivokalvoihin ja lihaksiin. Keskushermostolla tarkoitetaan aivoja ja selkäydintä, ja ääreishermostolla kaikkia muita hermoston osia. Aivohermot kuuluvat toiminnallisesti ääreishermostoon, vaikka niitä käsitelläänkin usein omana ryhmänään. Keskus- ja ääreishermoston löydökset ovat neurosarkoidoosissa suunnilleen yhtä yleisiä. Neurosarkoidoosin oireet voivat ilmaantua äkillisesti tai toisaalta kehittyä huippuunsa vähittäisesti viikkojen, kuukausien tai jopa vuosien aikana. Seuraavan oireen ilmaantuessa edellinen on jo voinut hävitä.

Aivohermojen vauriot ovat tavallisin neurosarkoidoosin löydös. Joskus vaurio todetaan yksittäisessä aivohermossa, joskus monessa hermossa samanaikaisesti. Aivohermoista vaurioituu yleisimmin kasvohermo ja toiseksi yleisimmin näköhermo. Oireet voivat olla tois- tai molemminpuolisia. Kasvohermohalvauksen merkkinä otsa ei rypisty, silmä sulkeutuu huonosti, suupieli roikkuu, äänet voivat kuulostaa luonnottoman voimakkailta ja kielen etumaisesta kahdesta kolmasosasta häviää makuaisti. Näköhermotulehduksen oireita ovat näön heikkous tai menetys, silmämunantakainen kipu ja silmän liikearkuus. Näköä voivat heikentää näköhermotulehduksen lisäksi sarkoidoosin aiheuttamat silmämuutokset. Kuulo-tasapainohermon vaurioon liittyy kuulon heikentyminen, korvan soiminen, tasapainovaikeudet ja huimaus. Kolmoishermon vauriossa ilmaantuu kasvojen tuntohäiriöitä.

Aivokalvojen tulehtuessa päänsärky ja niskan jäykkyys ovat tavallisia. Aivokudoksen epätarkkarajainen tulehdus voi aiheuttaa sekavuutta ja muistihäiriöitä. Jos aivoihin muodostuu yksittäinen iso granulooma, oireet määräytyvät pesäkkeen sijainnin mukaan. Isoaivojen pesäke voi aiheuttaa mm. epileptisiä kohtauksia ja toispuoleista motoriikan ja tunnon heikkoutta. Pikkuaivojen ja aivorungon muutokset puolestaan aiheuttavat tasapaino-, koordinaatio- ja silmien liikehäiriöitä. Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen vaurioihin liittyy hormonitoiminnan häiriöitä. Antidiureettisen hormonin erityksen vähentyessä kehittyy diabetes insipidus, jossa oireena on runsas virtsaaminen, janotus ja lisääntynyt juominen. Muita hypotalamusvaurioon liittyviä oireita ovat häiriöt kehon lämmönsäätelyssä, unihäiriöt, lihominen, kuukautisten puuttuminen, potenssihäiriöt ja persoonallisuuden muutos.

Aivokalvojen tulehdusmuutosten seurauksena kehittyy joskus hydrokefalus – henkeä uhkaava tila, jossa aivoselkäydinneste ei pääse normaalilla tavalla poistumaan aivokammioista. Tällöin kallonsisäinen paine nousee, esiintyy päänsärkyä, pahoinvointia ja oksentelua, muisti ja keskittyminen heikentyvät ja sairastunut muuttuu väsyneeksi ja uneliaaksi. Jos painetta ei saada lasketuksi, seuraa tajuttomuus ja kuolema.

Verisuonten tulehduksiin voi liittyä ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä ja aivoinfarkteja. Aivoverenvuoto on harvinainen. Näissä oireet ovat samanlaisia kuin muista syistä johtuvissa aivoverenkiertohäiriöissä.

Selkäytimessä sijaitsevat granuloomat voivat johtaa vauriotason alapuoliseen voimien ja tunnon heikkouteen sekä virtsarakon ja suolen toiminnan häiriöhin.

Keskushermostoperäisten oireiden ja löydösten suhteellinen yleisyys (kirjallisuuslähde: Nowak DA, Widenka DC: J Neurol 2001)

Ääreishermostossa vauriot kohdistuvat hermojuuriin, hermopunoksiin, yksittäisiin hermoihin tai voi kehittyä polyneuropatiaksi kutsuttu monihermosairaus, jonka oireina on raajojen kärkiosiin painottuva tunnon ja motoriikan heikkous. Yksittäisten hermojuurten vauriosta seuraa motoriikan ja tunnon häiriöitä rajatuilla alueilla kehossa, esimerkiksi vartalon läiskittäiset tuntohäiriöt ovat melko tavallisia. Äkillinen polyradikuliitti, joka johtaa nopeasti laaja-alaiseen lihasvoimien heikentymiseen, on harvinainen.

Jopa 50-80%:lla sarkoidoosipotilaista on lihasten granuloomia, jotka useimmiten ovat oireettomia. Joskus ne ovat käsin tunnettavissa ja niihin saattaa liittyä kipua. Sarkoidoosi voi kuitenkin aiheuttaa myös hitaasti etenevän lihastaudin, jonka oireena on symmetrinen voimanheikkous vartalon, kaulan ja raajojen tyviosien lihaksissa. Harvinaisemman, akuutin lihastulehduksen oireita ovat raajojen tyvilihasten heikkous, kuume ja lihasten särky.

Taudinmääritys

Neurologista taudinmääritystä helpottaa, jos henkilöllä on diagnosoitu aikaisemmin yleisoireinen sarkoidoosi. Hermostoon rajautuvassa taudissa oikeaan diagnoosiin päätyminen tuottaa usein vaikeuksia. Varmalle neurosarkoidoosin diagnoosille on esitetty ehdoiksi, että kliininen kuva sopii neurosarkoidoosiin, että muut aiheuttajat on suljettu pois ja että hermostosta otetussa kudosnäytteessä todetaan tyypilliset löydökset. Hermokudoksesta, etenkään aivojen pohjaosista ja aivohermoista, ei kuitenkaan aina päästä ottamaan näytettä. Diagnoosia voidaan pitää todennäköisenä ilman hermokudoksen näytettäkin, jos on varmaa näyttöä sarkoidoosista muualla kehossa, jos magneettikuvan löydös sopii neurosarkoidoosiin ja jos selkäydinnesteessä todetaan tulehdusmuutoksia.

Magneettikuva paljastaa herkästi neurosarkoidoosin keskushermostomuutokset. Normaali löydös magneettikuvassa ei kuitenkaan sulje pois neurosarkoidoosin mahdollisuutta. Tyypillisiä löydöksiä ovat valkean aivoaineen signaalivoimistumat T2-kuvissa ja aivokalvojen ja aivoaineen tehostuminen varjoaineella. Aivokalvoihin voi olla kiinnittyneenä yksittäisiä tai useampia nystermäisiä muutoksia. Aivokudoksen kasvainmainen iso muutos on melko harvinainen. Näköhermo voi näkyä turvonneena ja varjoaineella tehostuvana. Selkärangan magneettikuvassa sarkoidoosiin sopivia muutoksia voidaan todeta selkäytimessä, selkäydinkalvoissa ja hermojuurissa.

Verestä ja selkäydinnesteestä tehtävistä määrityksistä on apua, mutta määritetyt poikkeavuudet eivät ole ominaisia pelkästään sarkoidoosille. Selkäydinneste on poikkeava noin 80%:ssa neurosarkoidoositapauksista. Selkäydinnesteessä proteiinipitoisuus ja/tai tulehdussolujen määrä ovat koholla 40-70%:lla sairastuneista. Selkäydinnesteen glukoosipitoisuus voi olla matala. Selkäydinnesteen ACE:n eli angiotensiinia konvertoivan entsyymin pitoisuus on kohonnut noin 55%:lla neurosarkoidoosipotilaista ja seerumin ACE:n pitoisuus 70-80%:lla sarkoidoosipotilaista.

ENMG- eli "hermorata"-tutkimus antaa tietoa ääreishermoston ja lihaksiston vaurioista. Sarkoidoosin aiheuttamassa lihastaudissa lihasentsyymien pitoisuudet seerumissa ovat usein normaalit.

Vaikka oireet viittaisivat pelkästään hermostovaurioihin, kannattaa diagnoosin varmentamiseksi ja levinneisyyden selvittämiseksi etsiä sarkoidoosimuutoksia useista muistakin elimistä.

Erotusdiagnostiikka

Neurosarkoidoosi "matkii" oireillaan ja löydöksillään lukuisia muita neurologisia sairauksia. Molemminpuolisia kasvohermohalvauksia esiintyy neurosarkoidoosin lisäksi mm. neuroborrelioosissa ja Guillain-Barrén oireyhtymässä. MS-tautiin sopisivat oireiden monimuotoisuus, osalla sairastuneista tavattava aaltomainen taudinkulku, näköhermotulehdukset ja valkean aivoaineen muutokset magneettikuvassa. Erona on varjoaineen kertyminen aivokalvoihin, mikä on tavallista neurosarkoidoosissa mutta ei MS-taudissa. Vastaavia aivokalvojen muutoksia todetaan sen sijaan tuberkuloosin ja sienten aiheuttamissa infektioissa ja joskus leukemian ja syövän yhteydessä. Sarkoidoosin aiheuttamaa keskushermoston kasvainmaista löydöstä voi olla alkuun mahdoton erottaa lymfoomasta, glioomasta, meningeoomasta tai syövän etäpesäkkeestä. Magneettikuvan lisäksi erilaiset verestä, selkäydinnesteestä ja kudosnäytteistä tehtävät määritykset ovat hyödyksi erotusdiagnostiikassa.

Hoito

Neurosarkoidoosin hoidossa käytettävien lääkkeiden tehosta ei ole tehty hyviä kontrolloituja tutkimuksia.

Ensisijaislääkkeenä käytetään useimmiten edelleen kortikosteroidia, mikä tarkoittaa prednisonia tai prednisolonia pitkäaikaishoitona suun kautta ja äkillisissä pahenemisissa metyyliprednisoloni-pulssihoitoja suonensisäisesti. Prednisonin alkuannokseksi suositellaan 40-80 mg/vrk. Kortikosteroidilla on pitkäaikaiskäytössä runsaasti haitallisia sivuvaikutuksia, ja hoitovaste on varsin vaihteleva. Jos kortikosteroidi ei tehoa tai tila pahenee, kun annosta yritetään pienentää, on syytä aloittaa rinnalle muu immuunivastetta heikentävä lääkitys tai solunsalpaaja. Kokemuksia on mm. atsatiopriinista, metotreksaatista ja syklofosfamidista. Näiden tehon alkaessa tulla esiin kortikosteroidin annosta pystytään usein pienentämään tai sen käyttö lopettamaan kokonaan.

Osa tutkijoista suosittelee solunsalpaajan aloittamista kortikosteroidin rinnalle jo taudin alkuvaiheessa potilaille, joilla sairaus on levinnyt keskushermostoon ja joiden kohdalla on erityistä syytä pelätä kortikosteroidihoidon sivuvaikutuksia tai tehottomuutta. Myös klorokiinia ja hydroksiklorokiinia on käytetty kortikosteroidin osoittauduttua tehottomaksi. Useiden vaikeahoitoista sarkoidoosia sairastavien potilaiden on raportoitu hyötyneen hoidosta TNF-salpaajiin kuuluvalla infliksimabilla, mutta toistaiseksi hoitoa pidetään vasta kokeellisena.

Jos immuunivastetta heikentävä lääkitys ei auta, voidaan keskuhermostoon antaa sädehoitoa. Isoimpia granuloomia poistetaan joskus kirurgisesti. Hydrokefaluksen kehittyminen vaatii suntin asettamista aivoselkäydinnesteen kierron mahdollistamiseksi. Aivolisäkkeen vajaatoimintaa, epilepsiaa ja sekavuutta lääkitään tarvittaessa erikseen.

Ennuste

Neurosarkoidoosia pidetään ennusteeltaan huonompana kuin sarkoidoosin useita muita ilmentymiä, ja siihen suositellaan aloittamaan aina lääkitys paitsi kasvohermohalvaukseen, joka paranee usein itsestään. Niistä, joilla kasvohermohalvaus ei ole ainoa oire, noin kolmanneksella tapahtuu paranemista kortikosteroidihoidon aikana, muilla joudutaan kokeilemaan lisähoitoja. Lisähoitojen ongelmana ovat mahdolliset toksiset vaikutukset.

Vuonna 1997 julkaistussa tutkimuksessa todettiin kortikosteroidille reagoimattomista potilaista yli puolen hyötyvän metotreksaatin aloittamisesta, ja niistä, joilla metotreksaattikaan ei auttanut, lähes kaikki hyötyivät suonensisäisesti annostellusta syklofosfamidista. Vuonna 2007 julkaistiin tutkimus, jossa 26:lle toimintakykyä alentavaa neurosarkoidoosia sairastavalle potilaalle aloitettiin kortikosteroidin rinnalle solunsalpaajalääkitys, joka 23 tapauksessa aloitettiin jo ensimmäisten kuuden kuukauden aikana neurosarkoidoosin toteamisesta. Potilaista 18:n (69%) tilassa tapahtui paranemista, neljällä (15%) tilanne pysyi muuttumattomana ja neljän kohdalla (15%) tilanne huononi. Samassa tutkimuksessa 20 potilasta hoidettiin pelkästään kortikosteroidilla, ja näistä potilaista seitsemällä (35%) tilassa tapahtui paranemista, 11:llä (55%) tilanne pysyi muuttumattomana ja kaksi potilasta (10%) heikkeni.

Aikaisemmista oireista täysin toipuneillakin tauti saattaa aktivoitua myöhemmin uudelleen. Monelle jää etenemisen pysähdyttyä pysyvää haittaa, mihin saattaa liittyä avun tarvetta henkilökohtaisissa toimissa. Pienellä osalla sairaus jatkaa tasaista etenemistään hoidoista huolimatta.

Kirjoittaja

Sanna Arola-Talve, neurologian erikoislääkäri
Maskun Neurologinen Kuntoutuskeskus

Julkaistu: 9.5.2003

Päivitetty: 12.11.2007

Kirjallisuusviitteet

Muita tietolähteitä

Opas: Mistä saan apua? Anne Saaristo, Paula Sjöblom, Ari Sainio ja Juha Romppanen. Suomen MS-liitto, 2006.

Julkaisuja voi tilata verkkokaupasta tai numerosta (02) 4392 111.

Potilasjärjestö: Suomen MS-liitto ry; Harvinaisten harvinaiset -verkosto. Tietoa Harvinaisten harvinaiset -verkoston toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä voi kysyä Suomen MS-liitosta numerosta (02) 4392 130.

http://www.emedicine.com/NEURO/topic649.htm
http://www.1uphealth.com/health/neurosarcoidosis_info.html
http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/020321.htm
http://www.hengitysliitto.fi/Hengityssairaudet/Harvinaisethengityssairaudet/Sarkoidoosi/