Anslutningsblankett

Fyll i blanketten. Uppgifterna införs i MS-förbundets medlemsregister.

Namn: *

Gatuadress: *

Postnummer: *

Postanstalt: *

Födelsetid (dd.mm.åååå): *

Hemkommun: *

Telefon:

E-post:

Jag önskar få medlemsinformationen till min e-post:

Yrke:

Modersmål: *

Jag ansluter mig till: *

Jag ansluter mig som: *

anhörig medlem

understödande medlem

samfundsmedlem

patientmedlem

Diagnos:

Diagnosår:

Alla medlemmar får tidningen Avain som medlemsförmån.: *

Jag vill inte ha tidningen.

Jag vill ha tidningen i ljudversion.

Kontakt:

Jag är intresserad av frivilligarbete.

Jag önskar att man kontaktar mig.

Ytterligare information: